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目 錄

2021年第二期總第70期

醫(yī)藥動態(tài)

89歲屠呦呦再次震驚世界

關于修訂奧沙利鉑制劑說明書的公告

關于印發(fā)長期處方管理規(guī)范的通知及政策解讀

臨床藥學、用藥指導

缺鐵性貧血的診治及鐵劑發(fā)展歷程

最新藥物1新型口服布魯頓酪氨酸激酶抑制劑——澤布替尼

含釓對比劑的臨床綜合評價?

膀胱過度活動癥治療藥物——維貝隆

處方點評

處方點評

藥物不良反應

444例口服蘋果酸奈諾沙星膠囊患者不良反應發(fā)生情況

非動物源性胰島素所致過敏反應的文獻匯總與分析

684例次頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致嚴重過敏反應發(fā)生情況及影響因素

藥事管理、用藥小知識

注意這28種藥不宜與維生素C聯用

注意這些藥這樣吃無效或藥物中毒

什么是熱瑪吉權威解答來了

2021年第二季度我院不良反應匯總

89歲屠呦呦再次震驚世界

中國首位諾貝爾生理學和醫(yī)學獎得主，屠呦呦率領的團隊，驕傲地向全世界宣布，新一代的青蒿素抗瘧組合再次戰(zhàn)勝了已經產生耐藥性的瘧原蟲!
同時，利用青蒿素治療“紅斑狼瘡”也取得了突破性的成果！這種被稱為不是“絕癥的絕癥”，困擾了很多人一輩子，讓很多人生不如死
這位與愛因斯坦、居里夫人、艾倫.圖靈齊名，20世紀最偉大的科學家，89歲高齡的神仙奶奶，又一次挽救了無數人的生命！
國際頂級醫(yī)學權威期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志（NEJM）》近期刊載了屠呦呦團隊該項重大研究成果和“青蒿素抗藥性”治療應對方案，引發(fā)業(yè)內強烈關注.
這兩個成果中，其中任何一個都足以震驚世界。今天，兩項科研成果同時發(fā)布，只能說，作為20世紀最偉大的科學家，屠呦呦，名至實歸！
今天，我們再次給孩子們講述屠呦呦的故事，告訴他們，這才是你們該去追的明星。
先說下瘧疾，大家都知道，瘧疾在熱帶地區(qū)，比如非洲等傳播很廣，是非常兇險的傳染病。
傳播途徑也很簡單，就是蚊子，蚊子把瘧原蟲帶入到人體內，繼而產生瘧疾。
如果帶的是惡性瘧原蟲，這個事情就非常的麻煩，被感染的人會全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大，民間俗稱的打擺子就是這個。
一旦在腦部發(fā)展會形成腦瘧疾，這個事情非常的麻煩，甚至可能引發(fā)腦死亡等嚴重的癥狀。
現在全世界都沒有一些很好的方法去根治，最常見的預防方法只有殺滅蚊子
這是百年前，1912年巴拿馬運河流域工作者在殺滅蚊子。蚊子殺了100多年還是沒能徹底消滅瘧疾的傳染。可以想象這個病多可怕。
瘧疾的歷史太長了，可考證的就有上千年。我們出土的3500年前的殷商甲骨文中就有對瘧疾的記載
我們著名的康熙大帝就曾經得過這個病差點送命
屠呦呦和青蒿素
而隨著耐藥性的增加和各類新發(fā)生的瘧疾情況，奎寧也漸漸不是那么有效，這個時候，屠呦呦站了出來
她在當時，全靠著個人的走訪，就整理出一本有關瘧疾治療的方劑小冊子，發(fā)給全國的研究者參考
這些都是她一字一句寫出來的，整整640個方子
事實上，這類的方劑手冊對后期的研究起到了非常大的作用
其中就包括了后期大家熟知的瘧疾救命藥：青蒿
青蒿的取非常艱難。根據同事們的回憶，當時做了很多很多的藥物，很多藥物在動物身上有效，到了人身上就不行，比如提取了辣椒、胡椒、明礬等常見物品
事實上即使是當初篩選青蒿，也僅僅只有68%的有效率，遠遠達不到普遍治療的效果。瘧疾作為一種非常古老的疾病，東晉時期很多醫(yī)生還專門對這個病進行論述。“拿一把青蒿絞成汁能治療瘧疾
當然，老祖宗們不可能具體去分析到底什么原理，只知道青蒿能治療瘧疾。所采取的方式也是比較原始
但這給了屠呦呦很大的靈感，因為這個“原始”的方式恰恰顯示出老祖宗們的智慧！大家有沒有發(fā)現，這個青蒿的用法，老祖宗們是“絞汁”服用，而不是我們常見的中藥煎煮
屠呦呦忽然意識到問題，為何她做青蒿只有68%的有效率？因為她也是按照傳統(tǒng)思路去水煎或者乙醇浸泡，是不是就是這步出了問題？反而把青蒿的有效成分破壞了？高溫才是最忌諱的？
在此之前，屠呦呦已經篩選了200多種中藥，無一成功。事后屠呦呦回憶到這個老祖宗的智慧的時候認為的確有道理，在傳統(tǒng)水煎中藥一統(tǒng)天下的時候為何老祖宗們偏偏對青蒿就是不煮？而是榨汁來喝？
但是科學實驗不是那么簡單，青蒿渾身其實分為很多部分，葉子、桿、根，到底哪個部分有用？
而且不同的制備方法對于做出的東西也是不一樣的，于是她就不斷反復嘗試。我們現在都知道青蒿素是她做出來的，但是沒多少人知道，即使青蒿本身的提取也是經過極其漫長的過程
一直到1971年10月，青蒿提取物第191號樣品（同樣的青蒿提取物前面已經做了100多個樣品都沒成功）出現了對瘧疾100%的抑制率！她非常高興，猴子身上動物實驗也是100%,我們都知道青蒿素是屠奶奶的重要作品，但是大家可曾知道，那個時候她把整個研究結果都毫無保留的奉獻給了國家，完全沒有一絲一毫的保留,她的愿望就是更多的人參與進來，說不定有水平更高的人能把這個青蒿做出來.
“青蒿素不是我屠呦呦的，是屬于國家和人民的。”老一輩科學家的品質是我們非常敬仰的，那種無私那種精神令我們非常感動
她只要取得任何成績，馬上就向全國匯報，自始至終都懷著一顆非常廣闊的胸懷，而真正讓我們震撼的是下面要說的事情.
以身試藥
當時的青蒿素雖然有效，但是動物實驗中出現了很大的問題，就是毒副作用！這個就大大阻礙了這個藥物的推廣，現在擺在面前的問題嚴重
1、對動物有毒副作用，對人體有多少毒副作用？
2、到底多少劑量才是安全的？
誰都不知道！因為沒有人體試驗，也很難做人體試驗，況且瘧疾的發(fā)病有時間規(guī)律，夏季7～10月份是高發(fā)季節(jié)，到了冬天就少很多了，蚊子都死了想得病都困難.
得�。渴堑�，你或許已經猜到了，我們以前寫過很多老一輩科學家，在當時臨床試驗條件極為艱苦的情況下，很多偉大的科學家都會用生命選擇一種方式：以身試藥！！
我們以前寫過很多科學家，比如糖丸爺爺也是以身試藥，我們實在沒想到屠呦呦奶奶當年為了測試青蒿素的毒副作用，也毅然和2位同事一起，親自試驗青蒿素的毒副作用.
她們住進了北京東直門醫(yī)院，在還不確定療效的情況下，自己拼死去為我們試藥！
所幸青蒿素并沒有顯示出人體的毒副作用，隨后更大的臨床試驗開展，在海南開展后遇到困難，她發(fā)揮才智，把片劑改成了膠囊取得了巨大的成功.
此后，青蒿素正式走向臨床，她也獲得了國家級的發(fā)明獎章
隨即，青蒿素更是被推廣到世界，因為青蒿素的造價極為低廉，這對全世界的推廣起到了非常大的作用，用低廉隨處可見的中國植物做出的藥物一個療程才幾美元而已
2001年更是被世衛(wèi)組織推廣到全世界，成為了瘧疾的首選藥，拯救了無數的瘧疾患者.
就是屠奶奶的青蒿素拯救了數以百萬計的瘧疾患者，她在2015年獲得了諾貝爾生物學和醫(yī)學獎。
中國的科學家得到了全世界的認可和尊敬！
攻克世界難題：青蒿素耐藥性
而事實上，她并沒有停止研究的腳步，在她的推動下，中國傳統(tǒng)醫(yī)學在現代化科技的幫助下得到了全新的應用.
成立了青蒿素的研究中心，很多地區(qū)也相繼用實驗室等科學手段全面繼承和發(fā)揚了中國傳統(tǒng)醫(yī)學.
從某種意義上說，屠奶奶不僅僅是發(fā)明了青蒿素，更是把中國傳統(tǒng)醫(yī)學用現代科學手段繼續(xù)發(fā)揚光大。
而且更加難能可貴的是，她并沒有躺在巨大的榮譽上止步不前，她2015年獲得諾比爾獎，屠奶奶1930年生人，她如今已經89歲高齡了，但是她依然沒有停止研究.
她時刻關注著青蒿素對于瘧疾的治療進程，在我們都在為她喝彩的時候她卻已經在著手進行青蒿素的耐藥研究，沒錯，和當年的奎寧一樣，瘧原蟲實在太過狡猾!
青蒿素在人體內半衰期（藥物在生物體內濃度下降一半所需時間）很短，僅1至2小時，而臨床推薦采用的青蒿素聯合療法療程為三天，青蒿素真正高效的殺蟲窗口只有有限的4至 8小時。
而現有的耐藥蟲株充分利用青蒿素半衰期短的特性，改變生活周期或暫時進入休眠狀態(tài)，以規(guī)避敏感殺蟲期.
青蒿素聯合療法是目前世衛(wèi)組織大力推廣的一線抗瘧療法，是當前全球抗瘧的最重要武器。一旦瘧原蟲普遍對其產生抗藥性，后果將十分嚴重，全世界科學家都非常擔心“青蒿素抗藥性”進一步惡化.
眼看著幾十年研究的成果慢慢的失去效能，屠奶奶以接近90歲的高齡再次扛起了青蒿素耐藥性研究的大旗.
突破！用青蒿素治療紅斑狼瘡
如果光是瘧疾抗藥性還不夠！屠奶奶甚至利用青蒿素開始治療困擾很多人一輩子，讓很多人生不如死的一種“不是絕癥的絕癥”：紅斑狼瘡
紅斑狼瘡早到現在為止尚無特效藥可以治療。一旦發(fā)作起來真的生不如死，發(fā)熱、關節(jié)痛、肌肉痛、面部蝶形紅斑、口腔潰瘍……而且這個是屬于系統(tǒng)免疫性疾病，很多都來自遺傳，想擋都擋不住。
全世界其實對紅斑狼瘡都是保守治療，即使最新的SLE治療法也不一定適用于每個人，而且價格不菲，不是所有人都治療的起,劃時代的網絡鼻祖小說痞子蔡寫的《第一次的親密接觸》中女主“輕舞飛揚”得的就是這個病.
實在沒想到，屠奶奶竟然利用青蒿素治療了這個��！
根據屠呦呦團隊前期臨床觀察，青蒿素對盤狀紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療有效率分別超90%、80%，世衛(wèi)組織全球項目主任佩德羅?阿隆索肯定了這種可能.
注意！這已經到了臨床試驗階段！不是紙上談兵！
該臨床試驗一期于2018年5月正式啟動，設計樣本共120例，由北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院等全國15家牽頭單位共同參與開展.
目前效果良好！屠呦呦說：“青蒿素對治療紅斑狼瘡存在有效性趨勢，我們對試驗成功持謹慎的樂觀。
不僅瘧疾耐藥的患者有希望，紅斑狼瘡的病人也今天，兩張圖震驚了全世界!
中國首位諾貝爾生理學和醫(yī)學獎得主，屠呦呦率領的團隊，驕傲地向全世界宣布，新一代的青蒿素抗瘧組合再次戰(zhàn)勝了已經產生耐藥性的瘧原蟲!
今天，“屠呦呦”三個字，占據了各大網站的熱搜。有人說：“這才是熱搜應該有的模樣”

關于修訂奧沙利鉑制劑說明書的公告

根據藥品不良反應評估結果，為進一步保障公眾用藥安全，國家藥品監(jiān)督管理局決定對奧沙利鉑制劑（包括注射用奧沙利鉑、奧沙利鉑注射液、奧沙利鉑甘露醇注射液）說明書的內容進行統(tǒng)一修訂�，F將有關事項公告如下:
一、上述藥品的上市許可持有人均應依據《藥品注冊管理辦法》等有關規(guī)定，按照奧沙利鉑制劑說明書修訂要求（見附件），于2021年11月22日前報省級藥品監(jiān)督管理部門備案.
修訂內容涉及藥品標簽的，應當一并進行修訂；說明書及標簽其他內容應當與原批準內容一致。在備案之日起生產的藥品，不得繼續(xù)使用原藥品說明書。藥品上市許可持有人應當在備案后9個月內對已出廠的藥品說明書及標簽予以更換.
二、藥品上市許可持有人應當對新增不良反應發(fā)生機制開展深入研究，采取有效措施做好藥品使用和安全性問題的宣傳培訓，指導醫(yī)師、藥師合理用藥.
三、臨床醫(yī)師、藥師應當仔細閱讀上述藥品說明書的修訂內容，在選擇用藥時，應當根據新修訂說明書進行充分的獲益/風險分析
四、患者用藥前應當仔細閱讀藥品說明書，使用處方藥的，應嚴格遵醫(yī)囑用藥。
五、省級藥品監(jiān)督管理部門應當督促行政區(qū)域內上述藥品的藥品上市許可持有人按要求做好相應說明書修訂和標簽、說明書更換工作，對違法違規(guī)行為依法嚴厲查處.
特此公告

關于印發(fā)長期處方管理規(guī)范的通知及政策解讀

關于印發(fā)長期處方管理規(guī)范（試行）的通知
通知內容
第一章　總則
第一條?為規(guī)范長期處方管理，推進分級診療，促進合理用藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》《醫(yī)療機構管理條例》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等相關規(guī)定，制定本規(guī)范
第二條?本規(guī)范所稱長期處方是指具備條件的醫(yī)師按照規(guī)定，對符合條件的慢性病患者開具的處方用量適當增加的處方
第三條?長期處方適用于臨床診斷明確、用藥方案穩(wěn)定、依從性良好、病情控制平穩(wěn)、需長期藥物治療的慢性病患者.
第四條?治療慢性病的一般常用藥品可用于長期處方.
第五條?醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結核等慢性細菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方.
第六條?地方衛(wèi)生健康行政部門應當根據實際情況，制定長期處方適用疾病病種及長期處方用藥范圍.
第七條?本規(guī)范適用于全國各級各類醫(yī)療機構的長期處方管理工作。鼓勵由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開具長期處方，不適宜在基層治療的慢性病長期處方應當由二級以上醫(yī)療機構開具
第八條?國家衛(wèi)生健康委負責全國長期處方的監(jiān)督管理工作�？h級以上地方衛(wèi)生健康行政部門負責本行政區(qū)域內長期處方的監(jiān)督管理工作。
第二章??組織管理
第九條?醫(yī)療機構應當履行本機構長期處方管理的主體責任，建立健全本機構長期處方管理工作制度，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，滿足患者用藥需求.
第十條?開具長期處方的醫(yī)療機構，應當配備具有評估患者病情能力的醫(yī)師、能夠審核調劑長期處方的藥師（含其他藥學技術人員，下同）以及相應的設備設施等條件.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不具備相應條件的，可以通過遠程會診、互聯網復診、醫(yī)院會診等途徑在醫(yī)聯體內具備條件的上級醫(yī)療機構指導下開具
第十一條?根據患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內；根據慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當延長，最長不超過12周,超過4周的長期處方，醫(yī)師應當嚴格評估，強化患者教育，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認.
第十二條?醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生健康行政部門制定的長期處方適用疾病病種及長期處方用藥范圍，為符合條件的患者提供長期處方服務
第十三條?醫(yī)療機構可以在普通內科、老年醫(yī)學、全科醫(yī)學等科室，為患有多種疾病的老年患者提供“一站式”長期處方服務，解決老年患者多科室就醫(yī)取藥問題
第十四條?醫(yī)療機構開具長期處方，鼓勵優(yōu)先選擇國家基本藥物、國家組織集中采購中選藥品以及國家醫(yī)保目錄藥品
第十五條?基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當加強長期處方用藥的配備，確�；颊唛L期用藥可及、穩(wěn)定
第十六條?地方衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構不得以費用控制、藥占比、績效考核等為由影響長期處方的開具.地方衛(wèi)生健康行政部門應當加強長期處方的審核、點評、合理用藥考核等工作，長期處方產生的藥品費用不納入門診次均費用、門診藥品次均費用考核，其他考核工作也應當視情況將長期處方進行單獨管理
第三章　長期處方開具與終止
第十七條?對提出長期處方申請的患者，醫(yī)師必須親自診查并對其是否符合長期處方條件作出判斷
醫(yī)師在診療活動中，可以向符合條件的患者主動提出長期處方建議
第十八條?醫(yī)師應當向患者說明使用長期處方的注意事項，并由其自愿選擇是否使用；對不符合條件的患者，應當向患者說明原因.
第十九條?首次開具長期處方前，醫(yī)師應當對患者的既往史、現病史、用藥方案、依從性、病情控制情況等進行全面評估，在確定當前用藥方案安全、有效、穩(wěn)定的情況下，方可為患者開具長期處方。首次開具長期處方，應當在患者病歷中詳細記錄有關信息.
第二十條?原則上，首次長期處方應當由二級以上醫(yī)療機構具有與疾病相關專業(yè)的中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具，或由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具。再次開具長期處方時，應當由二級以上醫(yī)療機構疾病相關專業(yè)醫(yī)師，或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師開具。鼓勵患者通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約家庭醫(yī)生開具長期處方,邊遠地區(qū)或條件不具備的地區(qū)可適當放寬要求，具體要求由省級衛(wèi)生健康行政部門根據實際情況另行規(guī)定
第二十一條?醫(yī)師應當根據患者病歷信息中的首次開具的長期處方信息和健康檔案，對患者進行評估。經評估認為患者病情穩(wěn)定并達到長期用藥管理目標的，可以再次開具長期處方，并在患者病歷中記錄；不符合條件的，終止使用長期處方。停用后再次使用長期處方的，應當按照首次開具長期處方進行管理。
第二十二條?出現以下情況,需要重新評估患者病情,判斷是否終止長期處方:(一）患者長期用藥管理未達預期目標
罹患其他疾病需其他藥物治療
患者因任何原因住院治療；
其他需要終止長期處方的情況。
第二十三條?開具長期處方的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與上級醫(yī)院要做好銜接，通過信息化手段等方式建立患者處方信息共享和流轉機制。
第二十四條?長期處方樣式、內容應當符合《處方管理辦法》中普通處方管理的要求。
第四章　長期處方調劑
第二十五條?醫(yī)師開具長期處方后，患者可以自主選擇在醫(yī)療機構或者社會零售藥店進行調劑取藥
第二十六條?藥師對長期處方進行審核，并對患者進行用藥指導和用藥教育，發(fā)放用藥教育材料�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構不具備條件的，應當由醫(yī)聯體內上級醫(yī)院的藥師通過互聯網遠程進行處方審核或提供用藥指導服務.
第二十七條?藥師在審核長期處方、提供咨詢服務、調劑藥品工作時，如發(fā)現藥物治療相關問題或患者存在用藥安全隱患，需要進行長期處方調整、藥物重整等干預時，應當立即與醫(yī)師溝通進行處理.
第二十八條?長期處方藥品原則上由患者本人領取。特殊情況下，因行動不便等原因，可由熟悉患者基本情況的人員，持本人及患者有效身份證件代為領取，并配合做好相應取藥登記記錄。鼓勵通過配送物流延伸等方式，解決患者取藥困難問題.
第五章　長期處方用藥管理
第二十九條?醫(yī)療機構應當對長期處方定期開展合理性評價工作，持續(xù)提高長期處方合理用藥水平.
第三十條?基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當將本機構開具的長期處方信息納入患者健康檔案，詳細記錄患者診療和用藥記錄。家庭醫(yī)生團隊應當對患者進行定期隨訪管理，對患者病情變化、用藥依從性和藥物不良反應等進行評估，必要時及時調整或終止長期處方，并在患者健康檔案及病歷中注明.
第三十一條?醫(yī)療機構應當建立安全用藥監(jiān)測與報告制度。發(fā)生藥品嚴重不良事件后，應當積極救治患者，立即向醫(yī)務和藥學部門報告，做好觀察與記錄。按照有關規(guī)定向有關部門報告藥品不良反應等信息.
第三十二條?醫(yī)療機構應當加強對使用長期處方患者的用藥教育，增加其合理用藥知識，提高自我用藥管理能力和用藥依從性，并告知患者在用藥過程中出現任何不適，應當及時就診.
第三十三條?醫(yī)療機構應當指導使用長期處方患者對藥物治療效果指標進行自我監(jiān)測并作好記錄。鼓勵使用醫(yī)療器械類穿戴設備，提高藥物治療效果指標監(jiān)測的信息化水平。在保障數據和隱私安全的前提下，可以探索通過接入互聯網的遠程監(jiān)測設備開展監(jiān)測.
第三十四條?醫(yī)療機構應當指導使用長期處方患者，按照要求保存藥品，確保藥品質量
第三十五條?醫(yī)療機構應當將長期處方患者的診療，納入醫(yī)療管理統(tǒng)籌安排，嚴格落實有關疾病診療規(guī)范要求，加強質量控制和管理，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
第三十六條?鼓勵有條件的地區(qū)通過開設微信公眾號、患者客戶端等互聯網交互方式或途徑，方便患者查詢長期處方信息、藥品用法用量、注意事項等。探索開展長期處方患者的用藥提醒、隨訪、用藥咨詢等服務。
第六章?長期處方醫(yī)保支付
第三十七條?各地醫(yī)保部門支付長期處方開具的符合規(guī)定的藥品費用，不對單張?zhí)幏降臄盗俊⒔痤~等作限制，參保人按規(guī)定享受待遇.
第三十八條?各地在制定區(qū)域總額預算管理時，應當充分考慮長期處方因素.
第三十九條?各地醫(yī)保部門應當提高經辦服務能力，方便各醫(yī)療機構、零售藥店刷卡結算，為參保人提供長期處方醫(yī)保報銷咨詢服務。加強智能監(jiān)控、智能審核，確保藥品合理使用.
第七章 附則
第四十條?地方衛(wèi)生健康行政部門應當會同醫(yī)療保障部門制定轄區(qū)內長期處方管理實施細則后實施
第四十一條?互聯網醫(yī)院提供長期處方服務，應當結合其依托的實體醫(yī)療機構具備的條件，符合醫(yī)療機構藥事管理、互聯網診療管理相關規(guī)定和本規(guī)范，加強醫(yī)療質量和安全監(jiān)管.
第四十二條 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村衛(wèi)生室、醫(yī)務室、門診部和診所等
第四十三條?本規(guī)范自印發(fā)之日起施行
關于《長期處方管理規(guī)范（試行）》的政策解讀
一、制定背景
隨著人口老齡化進程加快以及疾病譜變化，慢性病患者的長期用藥需求日益增加。2015年，國務院辦公廳印發(fā)的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，以及我委2018年以來印發(fā)的《關于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》等文件，均要求積極探索慢性病長期處方管理。按照程序，我委會同國家醫(yī)保局組織制定了《長期處方管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》），以規(guī)范長期處方管理，推進分級診療，滿足慢性病患者長期用藥需求。
二、主要內容
《規(guī)范》共分為7章43條。主要明確了長期處方的適用對象、開具長期處方的醫(yī)療機構等實施主體以及開具的主要流程等，主要內容如下
（一）總則。提出了長期處方的定義和適用范圍，規(guī)定了毒麻精放等特殊藥品不得用于長期處方，明確了由地方根據實際制定適用的疾病病種和長期處方用藥范圍，以及中央和地方的監(jiān)督管理權限等。
（二）組織管理。規(guī)定了醫(yī)療機構提供長期處方服務的主體責任和衛(wèi)生健康行政部門的管理責任，明確醫(yī)療機構應當具備的人員和設備設施條件，以及長期處方用量、藥品配備等要求.
（三）長期處方開具與終止。主要包括開具、終止長期處方的具體情形，特別強調了首次長期處方的開具應當由二級以上醫(yī)療機構相關專業(yè)的中級職稱醫(yī)師，或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的中級職稱醫(yī)師開具。再次開具和邊遠地區(qū)的條件適當放寬
（四）長期處方調劑。主要包括藥師應當履行的處方審核、調配、干預，以及用藥咨詢和教育等�；颊呖勺灾鬟x擇取藥地點
（五）長期處方用藥管理。主要圍繞患者在長期用藥過程中，其隨訪、用藥監(jiān)測、藥品保存、用藥教育等提出要求。規(guī)定了醫(yī)療機構要定期進行合理性評價，加強質量控制，保障患者用藥安全.
（六）長期處方醫(yī)保支付。明確各地醫(yī)保部門在支付環(huán)節(jié)，不對單張長期處方的數量、金額等作限制；各地在制定區(qū)域總額預算管理時，應充分考慮長期處方因素；要求各地醫(yī)保部門提高經辦服務能力等
七附則。包括地方應當制定長期處方實施細則，以及互聯網醫(yī)院提供長期處方服務的補充要求等

缺鐵性貧血的診治及鐵劑發(fā)展歷程

缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是臨床的常見疾病，也是世界范圍內導致貧血的首要病因。據2016年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數據顯示，全球有12.4億以上人口患IDA，IDA已成為全球第5位高患病率疾病，也是第四大導致疾病經濟負擔的原因［1］。近年來全國居民營養(yǎng)調查顯示，IDA已成為最流行的營養(yǎng)缺乏病，成為日趨嚴峻的健康問題。IDA常見于育齡期女性，國內發(fā)病率約為20.1%，導致患者生活質量下降、勞動能力受損，而在嬰幼兒、孕婦等易患人群中，IDA的發(fā)生率甚至高達40%以上［2］。IDA也常與許多慢性疾病伴發(fā)，導致不良的醫(yī)療結局和社會經濟影響［3］。應進一步提高易患人群和臨床醫(yī)師對于IDA的認識，及早發(fā)現并合理治療，才能有效促進群體健康。
鐵是人體賴以生存的重要元素，體內的鐵主要參與血紅蛋白（hemoglobin，Hb）合成和氧氣的輸送，同時還參與能量生成、維持關鍵酶促反應（DNA合成和修復、細胞色素P450酶、神經遞質、免疫細胞功能）等生化過程。生理情況下，鐵主要來自衰老紅細胞分解后的循環(huán)再利用，人體還可通過十二指腸及空腸上段吸收食物中的鐵。除滿足紅細胞造血外，肌紅蛋白鐵也占體內鐵的15%，剩余的鐵會以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于單核-巨噬細胞系統(tǒng)中。人體缺乏有效的排鐵機制，每日僅有少量鐵隨消化道細胞脫落經糞便排出體外。正常情況下，幾乎所有的血漿鐵都與轉鐵蛋白結合，機體通過鐵穩(wěn)態(tài)機制調控鐵的吸收和釋放，避免鐵過量引起組織氧化損傷。其中肝臟分泌的鐵調素（hepcidin）作為一種有負性調節(jié)作用的肽類激素，在維持機體鐵穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用［4］。當鐵含量增多或機體處于炎癥、組織損傷狀態(tài)下，會刺激循環(huán)中白細胞介素6分泌增多，刺激鐵調素合成增加，可減少鐵吸收和鐵輸出，通過限制儲備鐵向血漿的輸出，限制了血漿中的鐵供應，導致組織水平缺鐵［5］。而當鐵含量減少或鐵需求增加時，鐵調素合成減少，鐵吸收及釋放增加，以優(yōu)化鐵的供應。
當機體對鐵的需求和供給失衡，就會導致體內的貯存鐵耗盡，即為鐵缺乏（iron deficiency，ID）。貧血是ID的最直接體現，更容易被識別。然而貧血僅僅是缺鐵導致的眾多后果之一，因為鐵還是許多生物學過程的關鍵因子，其他組織缺鐵的影響可能在貧血發(fā)生之前就已出現，如免疫功能受損、肌紅蛋白能量生成不足。而在慢性炎癥狀態(tài)下，盡管體內儲備鐵充裕，因受到鐵調素升高影響，鐵仍被扣留在巨噬細胞內不能釋放，供紅細胞合成利用的鐵減少、導致貧血的發(fā)生，稱之為功能性缺鐵，臨床表現易被基礎疾病所掩蓋［3，5］。因腸道鐵吸收減少，口服補鐵效果差。既往研究表明，在慢性心力衰竭、腫瘤、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）、炎癥性腸�。�inflammatory bowel disease，IBD）伴發(fā)ID/IDA的發(fā)生率分別為37%～61%，33%～42.6%、24%～85%和13%～90%，且發(fā)生率與原發(fā)疾病嚴重程度相關，而進行大手術患者在圍手術期超過2/3存在IDA，術后貧血的發(fā)生率可以高達90%［6-8］。功能性缺鐵是不良預后因素，可導致基礎疾病惡化、住院時間延長、醫(yī)療花費增加、輸血比例升高，圍手術期死亡率增加［4-5］。如能及時識別易患人群、盡早干預能有助于改善不良結局。
ID或IDA通常隱匿甚至可以無癥狀［4，8］。常見表現有疲勞、活動耐力下降、失眠、易怒/抑郁、工作效率降低、頭暈、耳鳴、免疫功能紊亂，導致患者生活質量明顯降低。在易感人群中，ID也可導致不寧腿綜合征、脫發(fā)、皮膚干燥、匙狀甲、口角炎和萎縮性舌炎。2歲以下兒童缺鐵會對大腦發(fā)育產生重大且不可逆轉的影響，使智力和運動的發(fā)育延緩。老年患者IDA可能導致心絞痛、心力衰竭發(fā)作，認知障礙風險增加近1倍，心血管疾病風險增加41%、死亡風險增加65%.
根據2019年《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預防多學科專家共識》，國內IDA診斷標準（符合第1條和第2～9條中任2條或以上，可診斷IDA）如下［6，9-11］：①小細胞低色素性貧血：男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L；②有明確的缺鐵病因和臨床表現；③血清鐵蛋白<14 μg/L，鐵蛋白屬于急性期蛋白，如感染后鐵蛋白可以反應性升高；④血清鐵<8.95 μmol/L（易受膳食攝入量和晝夜變化影響），總鐵結合力>64.44 μmol/L；⑤轉鐵蛋白飽和度<15%；⑥骨髓鐵染色是評估鐵儲備的金標準，IDA時骨髓可染鐵消失，鐵粒幼細胞<15%，復雜病例有鑒別意義，但因為是有創(chuàng)操作，難以廣泛開展；⑦紅細胞游離原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin，FEP）>0.9 μmol/L（全血），血液鋅原卟啉（zinc erythrocyte protoporphyrin，ZEP）>0.9 μmol/L（全血），或FEP/Hb>4.5 μg/gHb；⑧血清可溶性轉鐵蛋白受體（serum soluble transferrin receptor，sTfR）濃度>26.5 nmol/L（2.25 mg/L），sTfR升高提示紅細胞生成增加，不受炎癥、肝臟疾病等因素影響，彌補了鐵蛋白的不足，有助于鑒別炎癥性貧血（anemia of chronic disease，ACD）和IDA。ACD特征為炎癥阻滯導致紅細胞生成減少，鐵儲備增加，表現為高水平的鐵蛋白和其他炎癥指標的明顯升高伴低血清鐵和低轉鐵蛋白，有別于IDA；⑨補鐵有效。不同階段鐵缺乏癥的各指標變化
在臨床實踐中，因為鐵狀態(tài)的評估易受到共存疾病的影響，使得ID/IDA的診斷越來越具有挑戰(zhàn)性。當功能性缺鐵合并IDA時，鐵蛋白水平<100 μg/L；心力衰竭合并IDA時，鐵蛋白水平放寬至<300 μg/L。近年，推薦進行TfR-F指數測定，通過sTfR（nmol/L）/log鐵蛋白（ng/mL）計算，用于診斷IDA、ACD的靈敏度和特異性高于單獨使用sTfR，當TfR-F≥14提示IDA，而TfR-F<14提示ACD
值得強調的是，所有IDA病例都應該在診斷同時結合年齡、性別、地域、臨床病史和癥狀，積極識別和篩查潛在病因，在消除病因的同時給予恰當的補鐵治療才能達到治療效果。常見的病因［8］包括①鐵需求增加：嬰幼兒、學齡前兒童、青少年、妊娠期婦女尤其是中晚期，分娩失血、哺乳期女性；②鐵攝入減少：營養(yǎng)不良、節(jié)食、飲食結構不合理（如素食者），大量攝入濃茶、咖啡，口服鈣劑；③鐵吸收減少：萎縮性胃炎、幽門螺旋桿菌感染；胃、小腸切除術后；胃、十二指腸旁路術后；乳糜瀉/麥膠性腸病；藥物：胃腸黏膜保護劑、質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑；難治性缺鐵性貧血（iron-refractory iron deficiency anemia ，IRIDA），為一種少見的隱性遺傳性疾病，在IDA中發(fā)生率不足1%，因TMPRSS6基因突變導致鐵調素生成過多，阻礙了腸道對鐵的吸收引起頑固性貧血，口服補鐵無效［10］；④慢性失血：胃腸道良惡性疾�。ㄈ缑訝�性胃炎、潰瘍、息肉）、寄生蟲感染（如鉤蟲病、血吸蟲�。�、痔、子宮肌瘤/腺肌癥，使用宮內節(jié)育器，長期服用抗凝、抗血小板藥物或非甾體抗炎藥、糖皮質激素，慢性出血性疾病（如遺傳性毛細血管擴張、血友病等）、血液透析、慢性血管內溶血性貧血。IDA可以單獨存在或繼發(fā)于其他疾病狀態(tài)。如成年男性或絕經后女性出現IDA，應注意進行多次便潛血檢查，篩查消化道慢性失血。建議盡早行胃腸鏡檢查排除胃腸道疾病，尤其是消化道腫瘤，如無陽性發(fā)現，必要時針對小腸進一步行消化道造影、小腸重建CT、膠囊內鏡或小腸鏡檢查尋找可能的病因.
臨床中對于有癥狀的ID/IDA患者，即使沒有貧血，也建議開始補鐵治療，特別是患有基礎疾病或預計有不良結局的關鍵時期（如妊娠或術前）更應積極干預，同時盡可能消除病因。如Hb<60 g/L的急性貧血或貧血嚴重影響生理機能的患者，可考慮輸血治療，對于老年和心功能不全患者輸血指征可適當放寬。應根據貧血程度、病因選擇補鐵方式，鐵的吸收也受機體鐵需求調節(jié)。目前臨床上廣泛采用口服補鐵，因為給藥方便，相對安全經濟�？诜�鐵劑包括多糖鐵復合物、琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、蛋白琥珀酸鐵口服溶液等，配合維生素C口服。近年來，不斷有新的口服鐵劑在國內外上市，如檸檬酸鐵、麥芽糖鐵、血紅素鐵多肽、麥芽酚鐵以優(yōu)化吸收和減少不良的胃腸道影響。口服納米鐵劑的研發(fā)已進入臨床試驗階段。根據一項安慰劑對照試驗的系統(tǒng)綜述顯示，口服補鐵因高發(fā)的胃腸道不良反應，如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等，導致30%～70%患者依從性差不能堅持用藥［14］�？诜�鐵劑僅有約10%在腸道被吸收，餐后服藥會導致鐵劑生物利用度下降。IDA推薦每日補鐵劑量100～200 mg，2～3周起效，需要堅持服藥2～3月甚至更長時間，直至鐵蛋白>50 μg/L才能停藥，避免停藥后病情反復。如加大單次劑量，腸道吸收鐵減少。研究表明，改變給藥時間，從每日給藥改為隔日給藥，從分次給藥改為單次給藥，可以提高ID非貧血患者治療效果，提高依從性，仍需要進行更大規(guī)模的研究確定最佳的口服方案.
靜脈補鐵顯示了更大的治療優(yōu)勢，能夠被人體完全吸收，起效快，約50%的患者在應用第5天Hb開始上升，3周即可達到最大療效，無胃腸道刺激癥狀，可增加細胞間鐵水平，激活巨噬細胞運鐵蛋白，部分克服鐵調素對鐵利用的抑制［14］。眾多共識指出在以下情況建議靜脈補鐵［6，15-21］：①持續(xù)的消化道不良反應導致口服不耐受或不應答患者；②吸收功能障礙：胃切除術后，十二指腸旁路，肥胖癥外科手術治療后；IBD、萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染、乳糜瀉或麥膠性腸病和IRIDA；③中重度貧血（Hb<70～80 g/L）或孕中晚期、6周內需行手術治療或圍手術期IDA，可有效減少輸血量；④CKD導致腎性貧血，鐵蛋白<200 μg/L，轉鐵蛋白飽和度20%～25%，伴有心力衰竭或進行透析治療患者；⑤嚴重出血、遺傳性出血性疾病；⑥其他慢性炎癥性疾病導致功能性缺鐵時，如慢性心力衰竭.
靜脈鐵劑的使用歷史可追溯到19世紀30年代，1932年第一個鐵劑制劑氫氧化鐵被用于靜脈補鐵治療，1947年另一種制劑糖化鐵也開始在臨床應用，均出現了嚴重的毒性反應甚至死亡，因為當鐵劑進入血液循環(huán)中直接釋放游離鐵，可通過芬頓反應生成氧自由基，造成氧化應激和組織損傷，同時增加心血管不良事件、嗜鐵細菌感染及輸液反應發(fā)生風險。1954年推出的高分子量右旋糖酐鐵是第一個使用碳水化合物包衣包裹鐵芯的制劑，這種制備工藝使得鐵的釋放更加緩慢，但仍有導致游離鐵釋放過多風險，引起危及生命的過敏反應，所以第一代鐵劑均已被停用。1991—2001年第二代靜脈鐵劑問世，采用核心和碳水化合物外殼結構，即氫氧化鐵-碳水化合物絡合物或基于小球形微粒的膠體溶液形式，以延緩游離鐵釋放。代表藥物為低分子右旋糖酐鐵及蔗糖鐵，較第一代鐵劑分子量減小，仍然受安全性限制，需間隔使用，單次使用劑量較低。目前臨床廣泛使用的蔗糖鐵常規(guī)單次劑量為100～200 mg，且每周不超過3次給藥，所以對于鐵需求量較高的患者需反復給藥。然而進一步的研究發(fā)現，通過降低分子量及外殼技術已無法進一步改善二代鐵劑的安全性。自2007年以后第三代靜脈鐵劑如羧基麥芽糖鐵、異麥芽糖酐鐵等先后應用于臨床，見表2。采用與鐵結合更為緊密的碳水化合物靜脈鐵劑制劑，結構更穩(wěn)定，在巨噬細胞攝取前不會將大量不穩(wěn)定的游離鐵釋放到血液中，實現鐵的控制釋放，進而實現在更短的時間內給予更高的劑量，這種高劑量單次注射的鐵化合物可以在幾分鐘到幾小時內輸注完畢，具有更快、更持久的血液學反應和可接受的安全特性的優(yōu)勢，嚴重不良反應發(fā)生明顯減少。減少了反復輸液、節(jié)約醫(yī)療成本，大大提高了患者依從性［22-24］。臨床應用越來越多，如慢性腎衰透析、IBD等患者。需要強調的是，目前臨床常用的靜脈鐵劑均有可能引起罕見的急性過敏反應，仍需規(guī)范靜脈鐵劑輸注的管理流程，應該由訓練有素的醫(yī)療和護理人員團隊實施，所有劑型在首次輸注時都要緩慢執(zhí)行，及時識別并采取與嚴重程度相關的干預措施.
ID/IDA在臨床中非常普遍，涉及多科室疾病，其危害不僅止于單純的貧血，對鐵代謝的病理生理學的了解及鐵調控機制的研究，可以進一步指導臨床的診治，積極明確潛在的病因，重視對復雜疾病狀態(tài)下功能性缺鐵的識別，針對高危人群進行篩查給予積極治療干預，應根據臨床實際情況，權衡不同治療方法的風險/收益制定治療方案。目前第三代靜脈鐵劑的出現為IDA提供了新的治療方法和思路，在良好管理的條件下可實現安全輸注，提高了成本效益，應在特定的人群進一步研究，探索并擴大臨床的應用范圍.

最新藥物1新型口服布魯頓酪氨酸激酶抑制劑——澤布替尼

慢性淋巴細胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）/小淋巴細胞淋巴瘤（small lymphocyte lymphoma，SLL）是一種成熟B淋巴細胞克隆增殖性腫瘤的2種不同表現［1-2］，約占新診斷非霍奇金淋巴瘤（non-HodgKin’s lymphoma，NHL）的7%［3］。在美國，CLL/SLL的年齡調整發(fā)病率為4.1/10萬，是西方最常見的成人白血�。�4］。在我國，CLL/SLL的發(fā)病率較低，占新診斷白血病的3.5%［5-6］。在過去的10年中，隨著對其病理生物學有了更好的理解，CLL的治療模式已從化學免疫療法轉向高效的靶向藥物，如布魯頓酪氨酸激酶抑制劑（Bruton tyrosine kinase inhibitor，BTKi）［7］已經開始應用于一線和二線適應證［4］，并被寫入美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦意見中.
套細胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一種罕見的NHL亞型，具有侵襲性的臨床病程，長期存活率較低［8］。MCL分別約占美國和歐洲所有惡性淋巴瘤的4%和7%~9%。在中國，MCL占所有惡性淋巴瘤的3.1%，占B細胞淋巴瘤的4.6%［9］。MCL治療的主流是免疫化療聯合治療，最初的應答率很高，然而，幾乎所有的患者最終都會復發(fā)［9］。在過去的10年中，抑制BTK已經成為MCL的一種新的治療策略，特別是對復發(fā)或難治（relapsed/refractory，R/R）的患者.
伊布替尼（Ibrutinib）是美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準的第一類BTKi，然而，除布魯頓酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase，BTK）外，伊布替尼還抑制多種相關靶點，這種脫靶抑制導致了幾種特定的毒性，如腹瀉與皮疹、心房顫動、出血風險增加等。因此，耐藥性和非靶點不良反應仍然是限制其用藥的主要因素.
澤布替尼（商品名BRUKINSA，百悅澤）是由百濟神州（北京）生物科技有限公司研發(fā)的一種高度選擇性第二代BTKi，相比伊布替尼，具有更高的靶標占有率以及更少的靶外結合，于2019年底被FDA優(yōu)先審評并批準上市，2020年獲中國國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準上市用于治療既往至少接受過1次治療的成人MCL患者和既往至少接受過1次治療的成人CLL/SLL患者［11］。本文對澤布替尼的藥理作用及作用機制、藥物代謝動力學、臨床療效評價等進行綜述，旨在為臨床合理用藥提供參考.
BTKi是Tec非受體酪氨酸激酶家族的5個成員之一［12］，是B細胞抗原受體（B cell receptor，BCR）和細胞因子受體通路的信號分子。在B細胞中，BTK信號是激活B細胞增殖、轉運、趨化和粘附所必需的途徑［13］。BTK的激活通過2個步驟進行：在激酶結構域的Y551位被Syk或Src激酶磷酸化，隨后在SH3結構域的Y223位自動磷酸化［12］。澤布替尼是BTK的小分子抑制劑，與BTK活性位點上的半胱氨酸殘基第481位（C481）形成共價鍵，從而抑制其223位點酪氨酸磷酸化，進而抑制BTK活性
B細胞惡性腫瘤患者每日總劑量320 mg，24 h內外周血單個核細胞中BTK的中位穩(wěn)態(tài)占有率維持在100%。在批準的推薦劑量下，穩(wěn)態(tài)BTK在淋巴結中的中位占有率為94%~100%［14］。在批準的推薦劑量下（每日2次160 mg或每日1次320 mg），對QTc間期無臨床相關影響。尚未評估澤布替尼對高于治療暴露水平的QTc間期的影響
在體外，澤布替尼在抑制BTK方面與伊布替尼有相似的效價，但在抑制白細胞介素2誘導型T細胞激酶（inducible T cellkinase，ITK）方面的效價比伊布替尼低約20倍.
在B細胞惡性腫瘤患者中，澤布替尼的最大血藥濃度（Cmax）和血藥濃度-時間曲線下面積（area under the plasma concentration-time curve，AUC）在40~320 mg（推薦日劑量的0.13~1倍）的劑量范圍內幾乎呈比例增加［14］。澤布替尼口服后吸收迅速（中位Tmax約為2 h），多次給藥后蓄積最�。�14］�？诜�澤布替尼（每次320 mg，每日1次），給藥達到穩(wěn)態(tài)后，平均Cmax［變異系數（coefficient of variation，CV%）］為543 ng/mL（51%），平均AUC0~24（CV%）為2180 ng?h?mL-1（41%）。160 mg每日2次給藥達到穩(wěn)態(tài)后的平均Cmax和AUC0~24（CV%）分別為314 ng/mL（46%）和2295 ng?h?mL-1（37%）［13］。在一項Ⅰ期研究中（NCT023443120），單次給藥160和320 mg后，平均Cmax分別為346和658 ng/mL［14］。在健康受試者中服用高脂飲食（約1000卡路里，其中總熱量的50%來源于脂肪）后，未觀察到藥物代謝動力學的臨床顯著差異［13］。澤布替尼的平均表觀分布容積（CV%）為881 L（95%），血漿蛋白結合率約為94%，全血-血漿濃度比為0.7~0.8。單次口服160或320 mg澤布替尼的平均半衰期約為2~4 h，表觀清除率（CV%）為182 L/h（37%）［13］。澤布替尼主要由細胞色素P450（CYP）3A代謝。體循環(huán)中沒有主要活性代謝物。健康受試者單次口服320 mg放射性標記的澤布替尼后，大約87%通過糞便排泄（原型占38%），8%通過尿排泄（原型不到1%）.
年齡（19~90歲）、性別、種族，體質量（36~140 kg）和輕度或中度腎功能損害對澤布替尼的藥物代謝動力學影響不具有臨床意義，而嚴重腎功能損害（肌酐清除率<30 mL/min）和透析的影響尚不清楚［13］。澤布替尼在肝損傷患者中的暴露量增加。由于嚴重肝損傷患者蛋白質結合減少，非結合性暴露量的增加超過總暴露量的增加［16］。與肝功能正常者相比，輕度、中度和重度肝損害患者的澤布替尼總AUC分別增加11%、21%和60%（游離AUC增加23%、43%和194%）.
在一項Ⅱ期、開放標簽、多中心單臂試驗BGB-3111-206（NCT03206970）中，納入86例曾接受過至少1種治療的MCL中國患者，口服澤布替尼，每次160 mg，每日2次，直至疾病進展或出現不可接受的毒性。患者的中位年齡為60.5歲（范圍：34~75歲），多數為男性（78%）。之前最常見的是基于CHOP方案［環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）、多柔比星（Doxorubicin）、長春新堿（Vincristine）、潑尼松龍（Prednisolone ）］（91%），其次是基于利妥昔單抗（74%）。MIPI評分低的占58%，中等的占29%，高風險的占13%。中位隨訪18.4個月，由獨立審查委員會基于正電子發(fā)射斷層成像-X線計算機斷層成像儀（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）根據修訂的惡性淋巴瘤緩解標準評估療效結果。試驗的主要療效終點為總緩解率（overall response rate，ORR），包括完全緩解（complete response，CR）和部分緩解（partial response，PR）的病例，次要終點包括緩解持續(xù)時間（duration of response，DOR）、緩解時間、無進展生存期（progression-free survival，PFS）和安全性。結果顯示，72例（84%）患者達到了客觀緩解，59例（68.6%）患者達到CR，13例患者（13.1%）達到PR。經過16.4個月的中位隨訪后，估計的中位DOR為19.5個月。經過19.2個月的中位隨訪后，估計的中位PFS為22.1個月，預計76%的患者存活，12個月內沒有疾病進展.
另一項Ⅰ期的開放標簽、劑量遞增、全球性、多中心、單臂B細胞惡性腫瘤試驗BGB-3111-AU-003（NCT02343120），其中包括32例接受過澤布替尼治療的MCL患者。澤布替尼口服劑量為每次160 mg，每日2次，或每日1次（320 mg）。曾接受治療的MCL患者的中位年齡為70歲（范圍：42~86歲），其中38%的患者為≥75歲的老年人。大多數患者是男性（69%）和高加索人（78%）。MIPI評分低的占28%，中等的占41%，高風險的占31%。試驗的主要療效終點為ORR。經過18.8個月的隨訪，27例（84%）達到ORR，其中7例患者（22%）達到CR，20例患者（62%）達到PR，中位DOR為18.5個月.
BGB-3111-AU-003（NCT02343120）是第一個針對人類、開放標簽、多中心的Ⅰ期研究。其包括2個部分：劑量遞增（第一部分）和隊列擴大（第二部分）。根據第一部分的安全性以及藥物代謝動力學和藥物效應動力學數據，選擇最大劑量（320 mg每日1次或160 mg每日2次）用于第二部分安全性和初步療效的進一步研究。共納入94例患者，中位隨訪時間為13.7個月（0.4~30.5個月）。在可評估的78例患者中，ORR為96.2%（95%CI：89.2~99.2），其中CR 2例（2.6%），PR 63例（80.8%），持續(xù)性淋巴細胞增多癥（persistent lymphocytosis，PR-L）10例（12.8%）。所有可評價療效的del（17p）或tp53突變患者均有效［n=516；ORR=100%（95%CI：79.4~100.0）］。初次治療的患者和R/R患者的有效率相當（ORR：100%和94.6%；CR：4.5%和1.8%）。中位無進展存活率尚未達到，12個月估計無進展存活率為100%；2例患者進展為15.3和16.4個月［14］。對122例CLL/SLL患者（22例初次治療和100例R/R）進行了長期隨訪，持續(xù)ORR為97%。初次治療和R/R患者的ORR相似.
另一項在中國開展的單臂、多中心的Ⅱ期研究BGB-3111-205（NCT03206918）中，共91例患者（CLL 82例，SLL 9例）在中國11個中心入選并接受治療。中位年齡為61歲（范圍：35~87歲），57.1%為男性。入組患者口服澤布替尼（每次160 mg，每日2次）。中位隨訪時間15.1個月（0.8~21.2個月），16例（17.6%）患者停止治療。R/R患者77例，其中CLL患者69例，SLL患者8例。ORR為84.6%（95%CI：75.5~91.3），其中包括CR 3例（3.3%），PR 54例（59.3%），PR-L 20例（22%）。57例（62.6%）患者達到PR或更好。經過中位數12.9個月（0.8~20.4個月）的隨訪，估計87.2%的患者在12個月時既沒有進展也沒有死亡；PFS的中位數尚未觀察到
在開放性的Ⅲ期SEQUOIA試驗BGB-3111-304（NCT03336333）中，90例del（17p）突變CLL/SLL患者的ORR為92.2%（95%CI：84.6~96.8）.
在臨床試驗中，澤布替尼單一療法在B細胞惡性腫瘤患者中普遍耐受性良好。對6項單一治療試驗（NCT03189524、NCT03206918、NCT03206970、NCT03145064、NCT03332173、NCT02343S120）中來自NHL、華氏巨球蛋白血癥（Waldenstr?m’s Macroglobulinemia，WM）和CLL/SLL患者的安全性數據進行了合并分析（n=671）�；颊叻�用澤布替尼（每次160 mg，每日2次或每次320 mg，每日1次），治療持續(xù)時間中位數為13.4個月。發(fā)生率≥10%的不良反應主要包括上呼吸道感染、絕對中性粒細胞計數減少、腹瀉、皮疹、咳嗽、挫傷、貧血、血小板計數降低、尿路感染、血尿、疲勞和白細胞計數下降［20］。57%的患者（31%與治療有關）發(fā)生≥3級的不良事件，最常見的不良事件（發(fā)生率≥3%）是中性粒細胞減少（14%）、貧血（8%）、中性粒細胞缺乏癥（7%）、肺炎（5%）、血小板減少（4%）、肺部感染（4%）和高血壓（3%）。36%的患者報告了嚴重的不良反應（12%與治療有關），最常見的是肺炎（5%）、肺部感染（3%），其次有尿路感染（2%）、發(fā)熱（2%）、蜂窩組織炎（1%）、貧血（1%）和胸腔積液（1%）［11］。不良事件導致死亡的原因是肺炎（6例）、感染性休克（2例）、不明原因（5例）和多器官功能障礙（2例）［20］。總體而言，9%的患者因不良事件停止治療，其中3.5%的患者因治療相關不良事件停止治療。1.3%的患者因治療相關不良事件死亡。與BTKi相關的不良事件，如心房顫動/撲動（任何級別，1.9%）、大出血（任何級別，2.5%）和高血壓（級別≥3，3.4%）在澤布替尼中并不常見
澤布替尼的劑型為膠囊劑，規(guī)格為80 mg，推薦劑量為每次160 mg（每日2次）或每次320 mg（每日1次），口服，直到疾病進展或出現不可耐受的毒性。澤布替尼可以與食物一起服用，也可以不與食物一起服用。建議患者將膠囊與水一起吞下，不要打開、弄破或咀嚼膠囊。如果錯過了1劑，應在相鄰服藥間隔至少8 h基礎上盡快服用，并在第2天恢復到正常時間表。勿額外服用本品以彌補漏服劑量。本品30℃以下保存即可.
當澤布替尼與CYP3A抑制劑聯合使用時，暴露量增加。研究觀察到聯合使用伊曲康唑（200 mg，每日1次）時，澤布替尼的Cmax增加157%，AUC增加278%［21］。同時預測聯用克拉霉素、地爾硫?、紅霉素、氟康唑，澤布替尼的暴露量將會有不同程度的增加［13］。當與CYP3A誘導劑聯合使用時，本品暴露量會減少。研究顯示，聯用利福平（600 mg）時，澤布替尼的Cmax降低約92%，AUC降低約93%［21］。研究也預測當同時使用依非韋倫時將會降低本品的暴露量［13］。因此，應避免中度或強效CYP3A抑制劑和誘導劑與澤布替尼聯用.
與抑酸劑（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）合用時，澤布替尼的藥物代謝動力學沒有觀察到臨床上的顯著差異.
澤布替尼可減少CYP3A底物（咪達唑侖）和CYP2C19底物（奧美拉唑）的暴露量，但與華法林（CYP2C9底物）及羅格列酮（CYP2C8底物）合用時，藥物代謝動力學參數未見顯著差異。體外研究表明，澤布替尼是CYP2C8和腸道（非肝臟）CYP3A4的弱效可逆性抑制劑，是CYP2B6和CYP3A4的弱效誘導劑
在轉運系統(tǒng)，澤布替尼可增加地高辛（P-糖蛋白底物）的暴露量，但對瑞舒伐他�。ㄈ橄侔┠退幍鞍椎孜铮�沒有臨床相關影響。根據體外研究，本品不是乳腺癌耐藥蛋白底物，但很可能是P-糖蛋白的弱底物。澤布替尼不抑制肝攝取轉運蛋白（OATP1B1和OATP1B3），或腎攝取轉運蛋白.
加拿大藥監(jiān)部門于2021年批準澤布替尼用于治療WM患者。目前正在進行或計劃中的臨床試驗還將探索澤布替尼單藥或聯合治療在邊緣區(qū)淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）、濾泡型淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）、彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）等疾病的療效。正在進行的澤布替尼臨床試驗
綜上，澤布替尼是一種BTKi，作為單藥或與抗CD20單克隆抗體聯合使用，被認為是大多數一線治療和化療免疫治療后復發(fā)的CLL/SLL和MCL患者的標準選擇。同時，澤布替尼治療WM已在加拿大獲批。高靶向性的第二代BTKi澤布替尼的出現，不僅減少了脫靶效應，而且具有持續(xù)的BTK抑制效力和更好的耐受性。目前，關于澤布替尼的臨床試驗正在全球廣泛進行中，以確定其單藥或聯合用藥最佳方案在其他B細胞腫瘤以及狼瘡性腎炎等疾病領域的療效，逐步擴大澤布替尼的治療范圍，未來會為更多腫瘤患者提供更好的治療選擇.

含釓對比劑的臨床綜合評價?

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術是臨床廣泛使用的重要影像學診斷手段。隨著MRI技術的應用，人們發(fā)現當病變較小時，MRI平掃常不易清晰地區(qū)分病變和正常組織［1］。因此，首個MRI對比劑即含釓對比劑（釓噴酸葡胺）的問世帶來了新的掃描方式——MRI增強掃描。MRI增強掃描通過注射含釓對比劑，縮短組織在外磁場作用下的共振時間、增大對比信號的差異，從而提高成像對比度和清晰度，更能反映病灶的內部結構、血液供應水平及組織器官的功能水平，因而較平掃能發(fā)現更多、更小的病灶.
2018年版《國家基本藥物目錄》診斷用藥中共納入造影劑4種，均為X線或CT用增強掃描造影劑，尚未將MRI造影劑納入其中。將含釓對比劑納入基本藥物目錄，可提高MRI增強掃描的可及性，有助于更早的發(fā)現病灶，提高疾病的治愈可能性，從而降低患者的負擔和社會整體疾病負擔。因此，遴選患者可及、可負擔的MRI增強掃描用藥對于保障人群健康具有重要意義。本研究比較6種含釓對比劑的藥品臨床綜合價值，以期為醫(yī)院臨床診斷合理用藥和目錄準入決策提供參考。
本研究選取已納入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的釓噴酸葡胺、釓特酸葡胺、釓特醇、釓雙胺、釓貝葡胺和釓布醇等含釓對比劑作為研究對象.
基于《藥品臨床綜合評價管理指南（試行）》［4］，通過藥品臨床綜合評價與多維度決策分析（multiplecriteria decision analysis，MCDA）相結合的方法，圍繞含釓對比劑的安全性、有效性、經濟性、創(chuàng)新性、適宜性和可及性6個維度，進行多維度證據的收集、整合和分析.
1.2.1 臨床綜合評價指標體系構建及權重賦值　采用文獻復習、專家調研的方法確定各維度的評價指標，并邀請5位臨床專家、5位藥學專家、4位衛(wèi)生經濟學及1位藥物政策學專家對指標體系進行論證，從而構建含釓對比劑的臨床綜合評價指標體系。通過層次分析法，設計問卷為指標體系權重賦值，發(fā)放問卷18份，回收問卷15份（進行2次專家論證，2次專家不完全重合；涵蓋4位臨床專家、3位藥學專家、1位藥物政策學專家及7位衛(wèi)生經濟學專家）。最終形成專家認可、符合MRI診斷領域特點的臨床評價指標體系.
1.2.2 臨床綜合評價綜合評分　基于含釓對比劑綜合評價指標體系及權重，收集和整合各來源證據，對評價藥品各指標進行評分，形成綜合評價結果。3位研究者根據預先制定的評分標準，嚴格根據評價藥品各維度臨床綜合評價證據進行評分。對3位研究者的評分結果取均值，并結合指標體系權重，計算得到評價藥品的綜合評分，公式為：綜合評價總分=安全性權重×安全性評分+有效性權重×有效性評分+經濟性權重×經濟性評分+創(chuàng)新性權重×創(chuàng)新性評分+適宜性權重×適宜性評分+可及性權重×可及性評分。采用Excel軟件繪制雷達圖，以直觀表現評價藥品在各維度的評分情況.
含釓對比劑臨床綜合評價指標體系包括安全性、有效性、經濟性、創(chuàng)新性、適宜性和可及性6個一級指標、14個二級指標及17個三級指標。從指標權重來看，安全性維度權重最高，其次分別是經濟性、適宜性、可及性、有效性和創(chuàng)新性
2.2.1 安全性　綜合穩(wěn)定性是含釓對比劑2個穩(wěn)定性指標（動力學穩(wěn)定性和熱力學穩(wěn)定性）的綜合評判。動力學穩(wěn)定性是釓游離的速度，釓離子越容易游離則動力學穩(wěn)定性越差［5］。熱力學穩(wěn)定性是表征體內游離釓及釓螯合物的數量，與清除率相關，含釓對比劑越容易在體內滯留則其熱力學穩(wěn)定性越差［6］。不同類型含釓對比劑綜合穩(wěn)定性由高至低排序如下：大環(huán)狀對比劑>離子線性對比劑>非離子線性對比劑［7］。根據各含釓對比劑的化學結構，在綜合穩(wěn)定性上，釓特酸葡胺、釓特醇、釓布醇（三者為大環(huán)狀對比劑）優(yōu)于釓噴酸葡胺、釓貝葡胺（兩者為離子線性對比劑），釓噴酸葡胺、釓貝葡胺優(yōu)于釓雙胺（為非離子線性對比劑）.
含釓對比劑急性不良反應見于對比劑注射后1 h內。常見癥狀有惡心、發(fā)熱、胸悶、咳嗽、蕁麻疹和味覺改變等，大多可自行緩解。較為嚴重的不良反應罕見，偶發(fā)血壓下降、心率異常、呼吸困難、支氣管痙攣、喉頭水腫和休克等癥狀。急性不良反應發(fā)生率方面，本研究通過Meta分析的方法，系統(tǒng)比較分析釓噴酸葡胺、釓特酸葡胺、釓特醇、釓雙胺、釓貝葡胺和釓布醇的急性不良反應發(fā)生率。研究納入隨機對照研究或真實世界研究，排除全文不可及和單臂類研究。研究人群為注射含釓對比劑行MRI增強掃描的患者。檢索數據庫包括PubMed、ClinicalTrial網站，檢索時間為2000年1月1日至2020年12月31日。最終共納入7篇研究［8-14］，共計598 814例患者。對7個回顧性研究的結果進行Meta分析，異質性分析顯示具有高異質性（I 2=68.80%），因此采用隨機效應模型。一致性分析結果（P>0.05）顯示具有一致性。結果發(fā)現在急性不良反應發(fā)生率方面，與釓噴酸葡胺相比，釓貝葡胺（RR=1.90，95%CI：0.97~3.80）和釓特醇（RR=1.80，95%CI =0.89~3.90）的發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計學意義；釓特酸葡胺（RR=0.81，95%CI：0.39~1.70）和釓布醇（RR=0.79，95%CI：0.33~1.90）發(fā)生率更低，但差異也無統(tǒng)計學意義；釓雙胺（RR=0.43，95%CI：0.18~0.94）的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義。采用Newcastle-OttawaScale（NOS）量表對納入的7篇文獻進行研究質量評價，結果為2篇8分、2篇7分和3篇6分，平均得分為（6.86±0.90）分。因此，釓雙胺的急性不良反應發(fā)生率低于其他5種含釓對比劑.
含釓對比劑的極遲發(fā)不良反應指腎源性系統(tǒng)性纖維化（nephrogenicsystemic fibrosis，NSF），見于對比劑注射1周以后。NSF是一種以廣泛的皮膚和結締組織纖維化為特征的嚴重全身性疾病，表現為四肢皮膚的增厚和硬化，進而造成關節(jié)固定和攣縮，嚴重者可致死［15-17］。極遲發(fā)不良反應發(fā)生率方面，絕大多數NSF報道與釓雙胺相關，嚴重腎功能不全患者注射釓雙胺后NSF發(fā)生率為3%~18%，嚴重腎功能不全患者使用釓噴酸葡胺后NSF發(fā)生率為0.1%~1.0%.
在藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)測報告方面，歐盟、美國、加拿大和中國均發(fā)布了針對所有含釓對比劑的更新警告和相關安全性措施［19-22］。我國國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了關于關注國外相關研究發(fā)現的含釓對比劑反復使用引起釓在腦部沉積的風險，但國家藥品不良反應監(jiān)測數據顯示未收到與腦部釓沉積相關的不良反應事件報告.
2.2.2 有效性　弛豫率（relaxation rate）是弛豫時間的倒數，單位是S-1。弛豫率越高表示達峰時間越短。在臨床使用磁共振對比劑時，對不同目標部位，可以篩選對目標部位最為適合的對比劑，哪種對比劑能使得在較小劑量下得到最高的信號強度，就是首選的對比劑。但對于不同目標部位，不僅要選取劑量最小，而且要選取達峰時間最短的對比劑才是最合理最優(yōu)化選擇［24］。因此，弛豫率是評價含釓對比劑有效性的重要指標，弛豫率高者優(yōu)于低者。據《釓對比劑臨床安全性應用中國專家建議》［7］，馳豫率高低依次排序為釓貝葡胺>釓布醇>釓雙胺>釓噴酸葡胺=釓特醇>釓特酸葡胺。
在診斷效能方面，本研究通過文獻研究和專家咨詢相結合的方法對6種含釓對比劑的綜合診斷效能進行評價。以增強輪廓、增強范圍、影像清晰度和信噪比作為評價含釓對比劑診斷效能的4個維度。每位專家對4個評價維度的權重進行評分（加和為100分）后，對6種含釓對比劑在4個維度下的表現進行評分（1~5分，分數越高表示該對比劑在這一維度上的表現越好）。對各維度下的評分進行加權后加和，得到每位專家在其設定權重下的含釓對比劑診斷效能評分，所有專家的平均分作為含釓對比劑診斷效能綜合評分。診斷效能得分最高的是釓布醇（4.78分）和釓貝葡胺（4.78分），其次是釓噴酸葡胺（4.21分），其后依次為釓特醇（3.70分）、釓特酸葡胺（3.60分）和釓雙胺（3.50分）。
2.2.3 經濟性　在成本-效果方面，本研究采用成本-效果比這一指標對6種含釓對比劑進行評價，效果指標為有效性評價指標中的診斷效能，成本則采用次均費用，即主規(guī)格（15mL）下每種含釓對比劑原研和仿制品掛網價格的平均值。由此推算的成本-效果代表專家對含釓對比劑的單位評分所需費用多少，數值越低表示性價比越高。通過計算6種含釓對比劑的成本-效果比（表1），發(fā)現釓噴酸葡胺成本-效果比最低，優(yōu)于其他5個含釓對比劑。
2.2.4 創(chuàng)新性　在臨床適應證擴展方面，通過對6種含釓對比劑在各年齡段［0至4周（不含），4周及以上至6月齡（不含），6月齡及以上至2歲（不含），2歲及以上至18歲（不含），18歲及以上］下適應證的比較發(fā)現，釓噴酸葡胺、釓布醇的臨床適應證范圍最廣，可以適用于顱腦和脊髓、全身磁共振成像（包括血管造影）。釓特酸葡胺也適用于大腦、脊髓、脊柱和其他全身病理檢查（包括血管造影），但其禁用于18歲以下人群的血管造影，因此略次于釓噴酸葡胺和釓布醇。其后依次為釓特醇、釓雙胺和釓貝葡胺。
在專利價值方面，結合檢索公開的數據資料以及咨詢訪談的方法，采用證據整合的方法進行評價。對6種對比劑的專利到期時間進行比較發(fā)現，6種含釓對比劑均已過專利期.
在技術國產化方面，以國內生產上市的仿制藥數量來衡量技術國產化程度。比較發(fā)現，相比其他5種含釓對比劑，釓噴酸葡胺目前已有3家國內生產企業(yè)，技術國產化程度最高；釓貝葡胺、釓特酸葡胺已有2家，釓雙胺1家，釓特醇和釓布醇尚無仿制藥上市.
2.2.5 適宜性　在有效期方面，在6種含釓對比劑中，釓噴酸葡胺保質期最長，可達60個月；釓貝葡胺、釓雙胺（15 mL）、釓特酸葡胺、釓特醇和釓布醇保質期為36個月；釓雙胺（10 mL）為30個月.
在適用年齡范圍方面，釓噴酸葡胺和釓布醇均全年齡段可用；釓特酸葡胺18歲以下禁用血管造影，其他適應證全年齡段可用；釓雙胺6個月以上可用；釓特醇2歲以上可用，18歲以下禁用全身磁共振；釓貝葡胺僅成人可用。
在醫(yī)保目錄方面，6種含釓對比劑均已納入國家基本醫(yī)療保險目錄，釓噴酸葡胺2000年進入，其余含釓對比劑均在2004年及以后進入.
2.2.6 可及性　在價格水平方面，6種含釓對比劑在中國的價格均為國際最低價。
在可獲得性方面，釓噴酸葡胺（61%）、釓特酸葡胺（32%）、釓雙胺（23%）和釓貝葡胺（17%）的藥品配備率顯著高于釓布醇（6%）和釓特醇（2%）。藥品配備率數據來源于全國醫(yī)藥經濟信息網數據庫（截至2020年11月）。在市場份額方面，釓噴酸葡胺銷售量占比為40.11%，其次是釓特酸葡胺（18.59%）和釓雙胺（17.79%），其后依次是釓貝葡胺（8.57%）、釓布醇（3.29%）和釓特醇（0.10%）。市場份額數據來源于根據IQVIA行業(yè)分析數據（截至2020年11月）.
在可負擔性方面，本研究以次均費用/月可支配收入為指標，對6種對比劑的可負擔性進行比較，其中次均費用的計算同成本-效果比中的次均費用，月可支配收入按2020年全國月可支配收入數據計算（2682.4元）。釓噴酸葡胺（4.38%）、釓布醇（5.40%）、釓特醇（5.44%）、釓雙胺（6.57%）、釓特酸葡胺（7.08%）和釓貝葡胺（7.66%）的該比值均在10%以下，處于一個相對較低的負擔水平；而釓噴酸葡胺的負擔水平在6種含釓對比劑中最低。
以各指標權重作為指標滿分（如綜合穩(wěn)定性權重為8.61%，即該指標滿分為8.61分），綜合評價總分為100分。綜合評價結果顯示，釓噴酸葡胺得分最高（81.98分），其后依次為釓布醇（76.06分）、釓特醇（60.39分）、釓特酸葡胺（59.51分）、釓貝葡胺（56.60分）和釓雙胺（46.34分）。
將各維度得分標準化后繪制雷達圖（圖2），釓噴酸葡胺在經濟、適宜、可及和創(chuàng)新4個維度明顯優(yōu)于其他5種含釓對比劑，有效性和安全性處于中等水平。釓布醇整體均衡，在安全、有效、經濟和適宜4個維度處于前2名，可及性和創(chuàng)新性處于中等水平。釓貝葡胺在有效性上優(yōu)勢突出，但其他維度表現不佳。釓特醇安全性較優(yōu)，其他維度表現不佳。釓特酸葡胺安全性、創(chuàng)新性較優(yōu)，可及性、適宜性居中，有效性、經濟性不佳。釓雙胺可及性較優(yōu)，其他維度表現不佳。
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出疾病需“早診斷、早治療、早康復”，但僅依靠X線與CT檢查不能滿足現在的臨床基本需求，MRI檢查可以彌補X線與CT檢查的不足和空白，MRI增強掃描更是能提高臨床診斷準確率，更有利于實現“早診斷”。因此，本研究選取這一類藥品進行臨床綜合評價，可為MRI診斷用藥實踐和政府決策提供參考依據。含釓對比劑臨床綜合評價結果顯示，釓噴酸葡胺得分最高，其后依次為釓布醇、釓特醇、釓特酸葡胺、釓貝葡胺、釓雙胺.
本研究以《藥品臨床綜合評價管理指南（試行）》［4］為基礎，并充分運用衛(wèi)生技術評估方法等多學科工具，研究結果可靠，證據等級較高。對于含釓對比劑的臨床用藥決策、基本藥物的遴選與調整決策等具有一定的參考價值。然而，本研究依然具有一定的局限性。本研究通過文獻研究、專家咨詢和預調查確定了含釓對比劑臨床綜合評價指標體系，基本能反映藥物臨床綜合評價關注的重點信息，但是否真正符合臨床實際應用還有待進一步驗證。其次，診斷效能這一指標的評價結果通過專家咨詢獲得，而由于醫(yī)院采購含釓對比劑的現狀，使得專家使用過的對比劑不能全部涵蓋所評價的6種，未使用過的對比劑專家只能根據二手資料進行評價。由于含釓對比劑經濟學評價研究的缺乏，本研究對其經濟性的評價采用簡化成本效果比較，成本-效果比指標中的效果采用診斷效能指標，是考慮到診斷效能是臨床專家給出的相對綜合性的評價結果，較以弛豫率為效果更全面，較以有效性評分為效果更貼合臨床實踐，但可能存在一定的偏差。本研究側重于已發(fā)表文獻資料整合分析，有待結合真實世界數據進一步驗證和考量。另外，課題組從將醫(yī)保目錄內含釓對比劑都納入評價的角度出發(fā)，選擇了以上6種含釓對比劑，雖然其均可用于MRI增強掃描，但各釓對比劑的適應證不完全一致，均納入評價可能存在可比性的問題.
藥品臨床綜合評價可為國家和省級衛(wèi)生健康藥政管理機構遴選疾病防治用藥（包括醫(yī)院制劑）目錄提供參考依據。然而，當前發(fā)表的研究文獻中大多是以治療性質的藥品為評價對象，缺乏對非治療性質如診斷用藥的評價。本研究評價了MRI增強掃描用藥這一領域市場內幾乎所有的藥品，是藥品臨床綜合評價非治療性質藥品類目的證據補充；采用MCDA方法對評價結果定量化，探索了藥品臨床綜合評價方法學的新思路；為藥品臨床綜合評價更好地應用于決策奠定了基礎。

膀胱過度活動癥治療藥物——維貝隆

膀胱過度活動癥（overactive bladder syndrome，OAB）被定義為尿急，通常伴有尿頻和夜尿癥，伴有或不伴有尿急失禁，無尿路感染或其他明顯病理［1］。OAB癥狀是由下尿路的變化引起的，這種變化是由于膀胱、脊髓和大腦之間的感覺連接惡化，導致膀胱感覺異常。此外，尤其是在絕經后婦女中，盆底肌肉和外尿道括約肌的萎縮，伴隨著與逼尿肌收縮力受損，相關的膀胱順應性降低，也可以導致OAB癥狀［2］。該病可分為干性OAB和濕性OAB，前者癥狀為尿頻尿急，不伴隨尿失禁，男性易患；后者為急迫性尿失禁，女性易患。如今，該病的全球患病率為11.8%；在我國，18歲以上人群OAB的總體發(fā)病率為5.9%，且該病有隨年齡增長發(fā)病率變高的特點，對與健康相關的生活質量和工作效率有負面影響［3］。幾十年來，抗膽堿能藥物一直是這種疾病的主要治療藥物。然而，由于療效有限且缺乏膀胱特異性，其有效性受到限制。另外，還易產生口干、便秘和頭暈等不良反應。一項研究顯示，抗膽堿能藥物還會增加癡呆風險［4］。β3腎上腺素能受體是OAB的另一個潛在藥物靶點，米拉貝隆是首個上市用于OAB治療的β3腎上腺素能受體激動劑，在治療OAB方面被公認為是抗膽堿能藥物的替代物［5］。維貝�。�Vibegron，商品名：Gemtesa）由默沙東公司研發(fā)，2020年12月23日獲得美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準，成為第二個上市的β3腎上腺素能受體激動劑，用于治療伴有急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）、尿急和尿頻癥狀的成人OAB。本文針對維貝隆的藥理作用及作用機制、臨床藥物代謝動力學、臨床療效評價、安全性評價及藥物相互作用等進行綜述，旨在為臨床合理用藥提供參考。
維貝隆是一種有效的選擇性β3腎上腺素能受體（β3 adrenoceptor agonist，β3-AR）激動劑［6］，可選擇性地激活β3-AR，這是膀胱平滑肌中最常見的β腎上腺素受體，舒張平滑肌，提高膀胱容量，進而減輕OAB的癥狀。具體來講，本品通過G蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內環(huán)磷酸腺苷濃度增加，隨后激活環(huán)磷酸腺苷依賴性蛋白激酶A；該激酶進而磷酸化肌球蛋白輕鏈，該輕鏈負責抑制肌動蛋白與依賴鈣-鈣調蛋白復合物的肌球蛋白的相互作用。cAMP水平的增加也會導致細胞質中Ca2+濃度的降低。這些變化的臨床效果就是使功能性膀胱容積顯著增加，導致空隙間隔延長。為了確定β3-AR在人膀胱中的表達，Limberg等［7］開展了一項使用選擇性β3-AR激動劑放射配體（MRL-037）的放射自顯影研究。該研究通過用對β3-AR具有高度選擇性的3H MRL-037孵育膀胱切片來進行。研究結果證實，與膀胱逼尿肌相比，尿路上皮中β3-AR的表達更高。且維貝隆對β3-AR的選擇性比β1-AR或β2-AR高9000倍以上［8］。因此，維貝隆可以高選擇性的改善OAB的臨床癥狀如尿頻、尿急和急迫性尿失禁。
當每日1次口服本品50、100或200 mg時，約1~3 h達峰濃度（Cmax）。給藥劑量在600 mg（批準推薦劑量的8倍）范圍內時，維貝隆的平均Cmax和AUC增長速度要大于劑量增長速度。高脂飲食、蘋果醬不影響本品吸收。連續(xù)多日給藥（每日1次），約7 d達穩(wěn)態(tài)濃度。在給藥第14天時，0~24 h血漿濃度-時間曲線下面積（AUC0~24）是第1天的1.84~2.29倍。Cmax的平均累積比率（Rac）為1.7；AUC0~24的平均累積比率（Rac）為2.4。平均表觀分布體積為6304 L，與血漿蛋白的結合率約為50%；在體外，血液/血漿比率為0.9。消除半衰期（t1/2）為30.8 h。維貝隆主要通過氧化和葡萄糖醛酸化代謝，代謝產物包括2種氧化代謝物和3種葡萄糖醛酸苷。通過經糞便（59.2%）和尿液（20.3%）排出，主要為原型藥物（分別為91.0%和92.7%.
EMPOWUR是一項為期12周的國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑和陽性對照的Ⅲ期臨床試驗［10］。該研究評估了維貝隆對膀胱過度活動癥患者的安全性和有效性。試驗納入1518例患者。這些患者年齡18歲或以上，在篩查訪視前有≥3個月的濕性或干性OAB史，濕性OAB被定義為平均每天≥8次排尿和≥1次UUI發(fā)作。干性OAB被定義為平均每天≥8次排尿，<1次UUI發(fā)作和≥3次尿急發(fā)作。25%的患者為干性OAB，男性患者超過15%。1518例患者被隨機分為維貝隆組（n=547）、安慰劑組（n=540）和托特羅定組（n=431），分別口服本品（每次75 mg，每日1次）、安慰劑或托特羅定（每次4 mg，每日1次）。在隨機分組的患者中，有1463例患者有可評估的排尿變化數據，并被納入完整的分析。主要療效終點包括：在第12周時，與基線值相比，平均每日排尿次數和濕性OAB患者平均每日UUI發(fā)作次數的變化情況。次要終點包括從基線到第12周，患者平均每日尿急發(fā)作次數的變化、平均每次排尿量的變化以及急迫性尿失禁發(fā)作減少75%或更多的失禁患者比例。結果，至第12周，維貝隆組與安慰劑組患者的平均每日排尿次數分別減少了1.8次和1.3次（P<0.001），托特羅定組減少了1.6。維貝隆組與安慰劑組濕性OAB患者的平均每日UUI發(fā)作次數分別減少了2次和1.4次（P<0.0001），托特羅定組減少了1.8次。此外，維貝隆在上述3個次要指標上也都顯著優(yōu)于安慰劑組（均P<0.01）。本品在主要終點以及關鍵的次要終點方面顯示出與安慰劑相比的顯著改善，且改善程度也均始終大于托特羅定。試驗結果顯示，口服本品（每次75 mg，每日1次）對OAB的關鍵癥狀有顯著療效。另一項包含超過1300例OAB患者的國際性、隨機、雙盲、含安慰劑對照和陽性對照的Ⅱb期臨床試驗［11］，評價了每日1次口服維貝隆對OAB病患者的療效，以及單獨使用或與托特羅定聯合使用的安全性、耐受性和療效。該研究分為了2個部分，其中，第二部分的維貝隆劑量選擇基于第一部分的中期結果�；颊咴谘芯恐�前要有大于3個月的OAB史，入選的1395例患者中89.7%的患者為女性，80.6%為濕性OAB患者。第一部分的987例患者隨機分配接受8周的維貝�。�3、15、50或100 mg）、托特羅定4 mg或安慰劑的治療，或維貝�。�50 mg）聯合托特羅定（4 mg）4周，然后再維貝�。�50 mg）4周。第二部分為患者隨機接受維貝�。�100 mg）、托特羅定（4 mg）、維貝�。�100 mg）聯合托特羅定（4 mg）或安慰劑的4周治療。試驗結果顯示，在前8周，使用50或100 mg維貝隆的患者，與安慰劑組相比，每日排尿、漏尿、尿急等衡量OAB癥狀的指標都顯著降低（P<0.05）。而且，服用50或100 mg維貝隆的患者在接受治療2周后，OAB癥狀指標就獲得了的顯著改善。第二部分中的試驗數據表明，維貝隆的療效與前8周的療效相仿。單用維貝隆（100 mg）與維貝�。�50 mg）聯合托特羅定（4 mg）聯合療法的改善相當，但與藥物相關的不良事件在后者中更常見。在該研究中，維貝隆治療OAB的有效性和安全性得到了明確的證明，且本品耐受性良好，觀察到的療效結果支持進一步研究維貝隆治療OAB.
在上述的EMPOWUR研究過程中［10］，維貝隆組不良事件發(fā)生率高于2.0%、且高于安慰劑的不良事件有頭痛（4.0%）、鼻咽炎（2.8%）、腹瀉（2.2%）和惡心（2.2%）。與安慰劑或托特羅定相比，維貝隆的尿路感染發(fā)生率略低。本品其他不良反應的發(fā)生率（包括高血壓、血壓升高和心動過速）均低于2.0%，且不良事件相關的停藥率與安慰劑相似。在隨后的為期52周的長期評價中（每日75 mg），高于2.0%的不良反應還有尿路感染（6.6%）和支氣管炎（2.9%）。由此可見，維貝隆總體上安全，且耐受性良好。值得注意的是，該藥可能會使膀胱出口梗阻患者和服用毒蕈堿拮抗劑治療OAB的患者尿潴留的風險增加。因此，服用本品需監(jiān)測患者尿潴留的體征和癥狀，尤其是膀胱出口梗阻患者和服用毒蕈堿拮抗劑治療OAB的患者。對出現尿潴留的患者應停止使用本品進行治療.
本品不經細胞色素P450酶代謝，如CYP2D6和CYP3A4。因此，當與酮康唑（P-gp和強CYP3A4抑制劑）、地爾硫?（P-gp和中度CYP3A4抑制劑）、利福平（強CYP3A4誘導劑）或托特羅定聯用時，未觀察到其藥物代謝動力學出現顯著差異。值得注意的是，當本品和地高辛同時使用時，可增加地高辛的Cmax和全身性暴露量。因此，在維貝隆治療前和治療期間，應監(jiān)測地高辛血清濃度。停藥后，根據監(jiān)測的地高辛濃度調整其劑量.
本品推薦劑量為每次75 mg，每日1次，口服，隨餐或空腹服用均可。對于無法吞服整片藥物的患者，可以將該藥片劑粉碎，與一湯匙（約15 mg）蘋果醬混合后立即隨水服用。老年人（年齡≥65歲）和輕、中度或重度腎功能損害或中度肝功能障礙的患者口服本品后，暴露量會增加，但無需要調整劑量，只是要慎重給藥.
近期，維貝隆成功應用于1例因脊髓脊膜膨出修復后脊髓栓系綜合征導致抗膽堿能藥物耐藥的神經源性逼尿肌過度活動（neurogenic detrusor overactivity，NDO）的6歲兒童［12］。在5周的維貝隆的治療后，逼尿肌過度活動癥狀消失，膀胱順應性也得到了改善。在間歇性清潔導尿（clear intermittent catheterization，CIC）和口服維貝隆持續(xù)7個月后，患者沒有尿路感染，也沒有藥物相關的不良事件。該病例為本品可作為抗膽堿能藥物耐藥的NDO患者的替代治療提供了參考。OAB在老年人中比較常見，Varano等［13］對維貝隆在OAB老年患者的使用情況進行了研究，該研究是在EMPOWUR的亞群分析中評估了維貝隆對年齡≥65歲和≥75歲患者的療效和安全性，EMPOWUR中有628例患者年齡≥65歲，179例患者年齡≥75歲。結果表示維貝隆比安慰劑起效更快和療效更強，并且是安全和耐受性良好的，與總體人群的結果一致。此研究證明了維貝隆對老年患者的有效性和安全性。目前，在美國有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（NCT03902080）正在進行中［14］。其主要評價維貝隆對患有OAB的男性治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的療效、安全性和耐受性。一項基于上述研究（NCT03902080）的擴展試驗（NCT04103450）也正在進行中，該試驗主要評估維貝隆治療OAB男性患者BPH長達52周的長期安全性和有效性［15］。綜上，高選擇性新型β3腎上腺素受體激動劑——維貝隆，對CYP3A4、2D6或2C9沒有抑制作用，因此幾乎不引起藥物-藥物相互作用。本品不易穿透血腦屏障，不會導致認知功能障礙，可能會成為老年或患者阿爾茲海默病的OAB患者藥物治療的首選。本品對β3-AR的選擇性非常強，是β1-AR或β2-AR的9000倍以上，而刺激β1-AR可導致心血管不良事件，所以可能不會誘發(fā)心血管風險。

處方點評

處方分析：

R：
金振口服液 10ml 口服 bid
0.9%氯化鈉注射液 250ml 靜滴 bid
氫化潑尼松針 7mg 靜滴 qd
五水頭孢唑林鈉針 0.7g 靜滴 bid
右旋布洛芬栓 50mg 肛塞 q4h
小兒電解質補給注射液 100ml 靜滴 qd
處方分析:藥不適宜,氫化潑尼松針兒童慎用.氫化潑尼松針與金振口服液存在相互作用。機制：甘草的活性成分干草酸可抑制11-β-羥基類固醇脫氫酶[2]，而此酶催化11-β-羥基皮質類固醇氧化為其無活性代謝物 結果：同時使用潑尼松龍與含有甘草的藥物，可能導致潑尼松龍血濃度升高、降低或無變化。機制：葡萄糖注射液的產品資料說明：同時應用糖皮質激素和葡萄糖容易誘發(fā)高血糖。結果：兩藥合用應謹慎。R:
摩羅丹 16丸 口服 tid
鋁鎂加混懸液 15ml 口服 tid
雷貝拉唑鈉腸溶膠囊 20mg 口服 qd
處方分析:雷貝拉唑鈉腸溶膠囊與鋁鎂加混懸液存在相互作用，機制：雷貝拉唑鈉（雨田青）的產品資料說明：與雷貝拉唑鈉單獨給予時相比，當與制酸劑同時服用，以及在服用制酸劑1小時后再服用時，雷貝拉唑鈉的平均血漿中濃度曲線，結果：兩藥合用可能導致雷貝拉唑的血藥濃度略有下降！

444例口服蘋果酸奈諾沙星膠囊患者不良反應發(fā)生情況

奈諾沙星（Nemonoxacin， TG-873870）是一種新型C-8甲基無氟喹諾酮類藥物，現用品種為蘋果酸奈諾沙星（Nemonoxacin Malate），是我國獨有1.1類創(chuàng)新藥，其口服劑型于2016年在中國批準生產并上市［1］。體外抗菌活性及臨床試驗顯示，奈諾沙星是一種對于革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及非典型病原體均有較強抗菌活性的廣譜抗菌藥物，抗菌譜包括肺炎鏈球菌［包含對青霉素敏感、中介及耐藥的肺炎鏈球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）］、金黃色葡萄球菌［包含對甲氧西林敏感及耐藥的金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）］、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌等［2］。文獻報道，奈諾沙星口服制劑安全性良好，藥品不良反應（adverse drug reaction， ADR）少而輕微，耐受性好［2］。隨著奈諾沙星膠囊的臨床應用日益增多，其安全性數據需進一步補充完善。本研究收集了2017年1月至2019年2月上海、廣州、成都、長沙、武漢、黃石、沈陽、南京、常州、蘇州、無錫、杭州等12個城市共16家醫(yī)院服用蘋果酸奈諾沙星膠囊患者的相關信息，觀察該藥的不良反應�，F將結果報告如下。
1.1 資料16家醫(yī)院因醫(yī)療需要接受蘋果酸奈諾沙星膠囊口服治療的門診及住院患者。入選標準：①感染部位為呼吸道、泌尿道或皮膚軟組織；②年齡≥18歲。排除標準：①已知對蘋果酸奈諾沙星的任何成分或其他喹諾酮類過敏者；②懷孕和哺乳期婦女；③嚴重肝腎功能不全者；④原有QT間期延長者；⑤未矯正的低鉀血癥者；⑥服用Ⅰa類（如奎尼丁、普魯卡因胺）或Ⅲ類（如胺碘酮、索他洛爾）抗心律失常藥物者；⑦神志不清或精神失常者。符合以上任一排除標準者均不能入選。1.2 方法1.2.1 調查方法 采用多中心、前瞻性觀察性研究方法。共計16家醫(yī)院參加本研究，按統(tǒng)一的調查方案入選及排除病例，進行各項觀察并填寫藥品重點監(jiān)測信息反饋表。1.2.2 用藥方法　蘋果酸奈諾沙星膠囊（每粒含量0.25 g，生產廠家：浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）均為口服給藥，每日劑量、用法及療程遵醫(yī)囑。1.2.3 觀察指標　詳細記錄患者的年齡、性別、感染部位，蘋果酸奈諾沙星膠囊的劑量、用法及療程，發(fā)生不良反應時的癥狀、體征、實驗室指標及不良反應發(fā)生的時間、程度和轉歸。1.2.4 判定標準�、俨涣挤磻�的關聯性評價：根據不良反應的發(fā)生與藥物使用是否有合理的時間順序，藥物反應類型以及停藥后反應是否減輕、消失或重現，將不良事件與研究藥物的關聯性評價為肯定有關、很可能有關、可能有關、可能無關和肯定無關［3］。其中評價為肯定有關、很可能有關、可能有關的病例計為服用奈諾沙星后發(fā)生不良反應的病例。②嚴重不良反應：導致死亡、危及生命、需住院或延長住院時間、導致持續(xù)的或嚴重的殘疾或機能不全、導致先天性畸形或出生缺陷、癌癥等［3］。③不良反應的嚴重程度：可分輕、中、重度。輕度為輕微自覺癥狀，可耐受，不影響日常生活活動，癥狀呈一過性，在繼續(xù)用藥期間自行緩解，無需治療。中度為癥狀較明顯，影響受試者日常生活活動，癥狀持續(xù)時間較長，可自行緩解或對癥治療后緩解。有可能干擾研究用藥的使用，如需減少藥物劑量或停藥等。重度為受試者機體功能受損，失去正常工作、生活能力，癥狀持續(xù)時間長，需停藥并經適當處理后方能緩解［3］。不良反應重度者不一定為嚴重不良反應，除非符合上述嚴重不良反應標準.
2.1 病例來源共收到12個城市16家醫(yī)院的444例可評價病例。其中上海321例（來源于上海市肺科醫(yī)院），廣州10例（來源于廣州市胸科醫(yī)院），華東地區(qū)16例（無錫市人民醫(yī)院5例、蘇州大學附屬第一醫(yī)院4例、常州市第三人民醫(yī)院4例、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院2例、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院1例），西南地區(qū)66例（中南大學湘雅醫(yī)院57例、四川大學華西醫(yī)院8例、成都市第二人民醫(yī)院1例），華中地區(qū)21例（黃石市中心醫(yī)院8例、武漢市中心醫(yī)院7例、湖北省中醫(yī)院5例、武漢市第三醫(yī)院1例），東北地區(qū)10例（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院5例、沈陽東方醫(yī)療集團菁華醫(yī)院5例）。2.2 患者一般情況及用藥情況444例可評價病例中住院患者有18例（占4.05%），門診患者426例（占95.95%）。男女比例為1.28∶1。平均年齡為（53.59±14.45）歲，年齡最小18歲，最大89歲，患者性別及年齡分布見表1。感染部位涉及呼吸道、泌尿道及皮膚軟組織，其中呼吸道感染409例（占92.12%）、泌尿道感染33例（占7.43%）和皮膚軟組織感染2例（占0.45%）。
在444例患者中，2例（0.45%）泌尿道感染患者口服750 mg，每日1次；其余442例（99.55%）口服500 mg，每日1次。用藥療程是連續(xù)服用1～30 d，平均（6.8±2.4） d。有46例（10.36%）患者用藥時間超出說明書要求，其中41例（9.23%）為12~14 d，4例（0.90%）為15 d，1例（0.23%）為30 d。2.3 不良反應發(fā)生情況2.3.1 不良反應發(fā)生情況及關聯性評價　444例患者中共有54例進行了用藥前后的血常規(guī)檢測，未見白細胞或中性粒細胞減少。不良反應報告共有6例（1.35%），全部為臨床一般不良反應。無嚴重不良反應。關聯性評價5例為很可能有關，1例為可能無關。故而篩選出不良反應報告共5例（1.13%）。5例均為一般輕度不良反應（男性2例、女性3例。），感染部位均為呼吸道，用藥方案為500 mg、每日1次。5例不良反應報告中，痊愈1例（20.00%），停藥后未再次使用奈諾沙星；好轉4例（80.00%），其中1例停藥2 d，后再次使用奈諾沙星改為餐后服用，胃腸道癥狀緩解，另3例未停藥，癥狀在餐后服藥或服用溫水后好轉。
2.3.2 不良反應累及的器官和（或）系統(tǒng)分類情況　按照WHO-ART進行器官系統(tǒng)分類，本次調查中蘋果酸奈諾沙星膠囊不良反應累及器官和（或）系統(tǒng)共有2類：胃腸道系統(tǒng)（9例次，發(fā)生率2.03%）和神經系統(tǒng)（2例次，發(fā)生率0.45%），臨床表現為惡心（4例次）、上腹痛（1例次）、腹痛（1例次）、腹部不適（1例次）、嘔吐（1例次）、腹瀉（1例次）、頭昏（1例次）、頭痛（1例次）.
近年來社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物耐藥問題引起關注，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）銅綠假單胞菌和產超廣譜β-內酰胺酶的腸桿菌科細菌，這些以前只在醫(yī)院環(huán)境中出現的細菌，如今已出現在社區(qū)［4-5］。奈諾沙星對大多數革蘭陽性球菌（包括耐青霉素肺炎鏈球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、非典型病原體和大部分革蘭陰性菌表現出廣譜抗菌活性，且具有較高的臨床治愈率［6-7］。被批準的適應證為成人社區(qū)獲得性肺炎治療泌尿系感染、糖尿病足潰瘍感染以及皮膚軟組織感染的動物和臨床試驗正在進行中［8-10］。奈諾沙星喹諾酮結構中氟的缺失可能與其不良反應的發(fā)生率較低有關［11］。目前文獻已匯總的520例受試者服用奈諾沙星500 mg的治療方案中，比較常見的不良反應為丙氨酸氨基轉移酶升高（4.4%），其次為惡心（2.5%）、中性粒細胞減少癥（2.5%）和白細胞減少癥（2.3%），未發(fā)生肌腱炎、肌腱斷裂和周圍神經病變等需高度警惕的不良反應［2］。僅有1例肌肉抽搐發(fā)生在奈諾沙星750 mg方案中［2］。本研究觀察的444例口服奈諾沙星膠囊的患者中，包含適應證超說明書的病例，不良反應總體發(fā)生率為1.13%，且大部分無需停藥，通過餐后服藥或服用溫水后癥狀即可緩解，安全性與左氧氟沙星相仿。肝功能異常、白細胞及中性粒細胞計數降低、QT間期延長、皮膚病變及視網膜脫離等不良反應在本次研究中均未發(fā)現。本研究中46例療程超說明書的病例未出現不良反應，提示口服奈諾沙星用于長療程治療的可能性。值得指出的是，本研究中門診患者占95.95%，未進行實驗室指標隨訪，故存在實驗室相關不良反應低估可能。這些問題需要在今后的更大規(guī)模的臨床研究中進一步觀察。

非動物源性胰島素所致過敏反應的文獻匯總與分

糖尿病是一種在全球流行的慢性病[1-3],嚴重影響著人類健康和生活質量?在我國,一項全國性糖尿病流行病學調查顯示中國18歲以上成年人糖尿病估測患病率為11.6%[4]?胰島素是糖尿病的有效治療手段之一,隨著胰島素的廣泛應用,其產生的過敏反應隨之而來,由于動物胰島素與人胰島素的種屬差異導致過敏反應時有發(fā)生?自人胰島素的成功合成,胰島素產生的過敏率大大降低[5],但過敏反應并未消除[6],并且處理起來很困難[7]?隨著重組人胰島素的廣泛應用,其相關的過敏反應報道也不斷出現[8-10]?為進一步了解胰島素過敏反應的臨床特點以及用藥特點,本研究通過檢索文獻搜集對非動物源性胰島素過敏的病例,并進行統(tǒng)計分析,旨在提高用藥安全,為臨床合理用藥提供參考?
利用中國知網?萬方?維普?PubMed等國內外數據庫,對2010年1月至2021年1月發(fā)表的中英文文獻進行檢索?中文檢索詞為“胰島素”“過敏”“超敏”;英文檢索詞為“allergy”“hypersensitivity”“insulin”?納入標準:①數據庫中發(fā)表有關非動物源性胰島素過敏臨床病例研究,并在文中注明了胰島素類型和過敏反應情況;②患者年齡?性別等信息明確記錄的文獻?排除標準:①文中明確指出患者因使用動物源性胰島素而引起過敏的文獻;②重復報道;③資料不完整的文獻;④綜述或其他文獻?
分別對中英文文獻中符合要求病例的患者年齡?性別?過敏胰島素類型?過敏發(fā)生時間?臨床癥狀?過敏反應類型等信息進行描述性分析,用Microsoft Excel 2016對有關數據進行統(tǒng)計和分析?
結果2.1 患者性別和年齡分布本研究共檢索到了67篇有關胰島素過敏的中文文獻和33篇英文文獻,其中包括病例報道及分析,共涉及133例病例?在133例病例中,共納入男性患者73例(54.89%),女性患者60例(45.11%);年齡最小的患者8歲,年齡最大的患者86歲,平均年齡(53.09±15.21)歲;年齡段在50~60歲的患者最多,有44例,占比33.08%;其次是60~70歲年齡段的患者,占比19.55%?2.2 胰島素用藥原因分析本研究中使用胰島素的患者所患糖尿病類型以2型糖尿病居多,共有91例,占比68.42%;1型糖尿病(5.26%)和妊娠糖尿病(3.76%)也占有一定的比例,其他包括未分型的糖尿病病例和成人隱匿性自身免疫性糖尿病等共有30例,占比22.56%?2.3 引起過敏反應的胰島素類型分布情況由于部分患者對多種胰島素過敏,故胰島素過敏總例次數大于總病例數,共計277例次患者過敏?在超短效胰島素中,以門冬胰島素和賴脯胰島素過敏病例居多,分別占比8.30%和7.94%;短效胰島素和中效胰島素占比略少,整體占比分別為9.03%和7.94%;長效胰島素類似物中甘精胰島素和地特胰島素引起過敏反應所占的比例為13.72%和7.94%?本研究中預混胰島素導致過敏反應的例數居多,其中預混人胰島素占比19.49%,預混胰島素類似物占比25.27%,以門冬胰島素30居多,占比20.22%?引起過敏反應的胰島素分布情況見表1? 在本研究中,有52例患者(39.10%)對1種胰島素過敏,有37例患者(27.82%)對2種胰島素過敏,有44例患者(33.08%)對3種及以上胰島素過敏?2.4 過敏反應類型及發(fā)生時間在本研究中,過敏反應類型以局部反應為主,共109例,占比81.95%,主要臨床表現為注射部位出現紅斑?風團?皮疹?硬結?紅腫伴瘙癢等?全身反應有17例,占比12.78%,以全身性蕁麻疹較為常見,并伴有全身癥狀如胸悶?氣喘等,嚴重者可導致過敏性休克(3例)?局部反應伴全身反應主要指使用胰島素后先是注射部位出現紅腫和瘙癢等,隨后發(fā)展為全身性的蕁麻疹?詳見表2? 對過敏反應發(fā)生時間的統(tǒng)計結果顯示,超過半數的過敏反應發(fā)生在用藥半個月之內,其中在1 d內發(fā)生過敏反應的有39例次,占比29.32%;2~15 d內發(fā)生過敏反應的有45例次,占比33.83%?
2.5 治療措施及轉歸本研究所涉及的治療措施中,純胰島素脫敏治療有28例(21.05%);純胰島素泵脫敏治療有34例(25.56%);有17例患者更換胰島素(12.78%);單純抗過敏治療有14例(10.53%);換用口服降糖藥有11例(8.27%)?
討論全世界約有4.15億人患有糖尿病,并且糖尿病的患病率和發(fā)病率仍在增加[11-12]?一項糖尿病的流行病學調查顯示,在18~44歲?45~59歲?60歲及以上城市人群中糖尿病患病率分別為2.96%?4.41%和13.13%[13],2型糖尿病實際上呈現出隨年齡遞增的一個趨勢[14]?這與本研究統(tǒng)計的年齡分布和使用胰島素的原因基本一致?胰島素是一種蛋白質激素,動物胰島素的純化和重組人胰島素的使用大大降低了胰島素過敏反應的發(fā)生率,從1950年的50%下降到1990年的3%以下[15-16]?由于目前臨床上使用動物胰島素較少[17],故本研究重點就非動物源性胰島素導致的過敏反應進行了分析和討論?按照《中國糖尿病藥物注射技術指南》[18]中胰島素的作用特點將本研究中涉及的胰島素分為超短效?短效?中效?長效和預混胰島素?引起患者胰島素過敏的原因有很多,如患者高敏體質,本研究中有18.56%的患者曾對多種藥物或食物過敏;此外,糖尿病的生理病理機制可能改變皮膚代謝和穩(wěn)態(tài),促進糖尿病相關的皮膚病并發(fā)癥;胰島素生產過程中的一些賦形劑和輔料也會是引起過敏的原因,如間甲酚?鋅?甘油等?有學者推測用于合成重組人胰島素或胰島素類似物的酵母或細菌的微生物成分可能是過敏原[19];在胰島素的制造和純化過程中,蛋白質的錯誤折疊也可能是過敏原因之一;一些胰島素小瓶的瓶塞含有乳膠[20],當胰島素被提取時,乳膠會污染針頭,許多針頭使用硅酮或其他潤滑劑,也可能是過敏原;在一些使用胰島素泵的患者中,不排除因胰島素泵的原因導致的過敏或加重過敏的可能性,例如FreeStyle-Libre型葡萄糖傳感器引起了許多過敏性接觸性皮炎,其中丙烯酸異冰片酯被認為是過敏原之一;注射方式不正確也會導致過敏的發(fā)生[21];此外,表皮中存在大量的抗原呈遞朗格漢斯細胞,這些細胞可增強人胰島素抗原成分的呈遞,如間甲酚和苯酚,其作為半抗原可介導局部免疫反應[22]?胰島素引起的過敏反應,從輕微的局部反應到嚴重的全身反應不等,本研究胰島素過敏反應類型以局部皮膚反應為主,與袁曉勇等[23]報道的結果類似?胰島素的超敏反應根據其病理生理機制的不同可分為3種類型:Ⅰ型為免疫球蛋白E介導的快速反應,Ⅲ型為免疫復合物反應,由免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)和免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)介導,而Ⅳ型是T細胞介導的延遲反應?其中Ⅰ型是最常見的,通�？梢酝ㄟ^使用某種類型的胰島素或胰島素泵脫敏來成功治療?初期治療包括使用抗組胺藥,并改用其他的胰島素制劑?在更嚴重的過敏反應中,可以聯合使用1種以上的抗組胺藥?有些單克隆抗體也可以用于胰島素的抗過敏治療[24]?對于2型糖尿病患者,可以考慮停用胰島素,改用口服降糖藥或胰高血糖素樣肽1激動劑?脫敏治療可以選用傳統(tǒng)皮下注射胰島素或胰島素泵進行治療,根據皮試結果選擇過敏程度小的胰島素種類進行脫敏,以小劑量?低濃度起始,逐漸增加胰島素的劑量[25],如果出現過敏反應則重復最后一劑胰島素,直到過敏反應消退[26]?持續(xù)皮下胰島素輸注避免了重復注射,但其治療費用相對較高?本研究中大部分患者采用了傳統(tǒng)胰島素或胰島素泵脫敏治療,大部分脫敏成功,少數患者脫敏失敗?有報道稱奧馬利珠單抗可能是胰島素過敏控制不充分的理想治療方法[27],這種藥物的不良反應發(fā)生率很低,即使在過敏反應的情況下,脫敏方案也得到了成功的應用[28],然而目前還沒有標準化的奧馬利珠單抗治療胰島素過敏的方案?綜上所述,隨著人胰島素和胰島素類似物的出現及制劑技術的發(fā)展,胰島素產生的過敏率大大降低,但過敏現象仍然存在,不同程度的過敏會影響患者的生活質量,降低用藥依從性,嚴重者會危及生命?本研究通過匯總分析近10年國內外人胰島素及其類似物的過敏反應病例,為臨床個體化用藥和合理用藥提供參考?多種脫敏治療方法及抗過敏治療手段為醫(yī)師和患者帶來更多的選擇,醫(yī)護人員需要根據患者的實際情況選擇胰島素及脫敏治療方法?

684例次頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致嚴重過敏反應發(fā)生情況及影響因素

孢哌酮鈉/舒巴坦鈉具有療效顯著、廣譜及低毒等優(yōu)勢，因而在臨床上廣泛應用，但其藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）報道也日益增多［1-2］。國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）公布的《2018年藥品不良反應監(jiān)測年度報告》［3］顯示，抗感染藥物中頭孢菌素類藥物報告數量居首位，抗感染藥物嚴重報告累及器官系統(tǒng)主要是皮膚及其附件損害和全身性損害。嚴重過敏反應是指機體在接觸過敏原后突發(fā)的、嚴重的、可危及生命的全身性過敏反應［4］。其癥狀輕重不同，一般在接觸過敏原后數分鐘到數小時內發(fā)生，并可累及心血管、呼吸、神經、消化系統(tǒng)及皮膚黏膜組織［5］。本研究擬借助醫(yī)療機構藥品不良事件主動監(jiān)測與智能評估警示系統(tǒng)（the adverse drug events active surveillance and assessment system，ADE-ASAS）［6］回顧性分析解放軍總醫(yī)院（以下簡稱我院）2013年7月至2018年6月使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉的住院患者電子醫(yī)療信息，旨在獲取大樣本用藥人群中該藥物相關嚴重過敏反應的發(fā)生規(guī)律及特點，為臨床合理使用提供依據.
資料與方法
采用真實世界研究方法（real-world study，RWS），利用ADE-ASAS回顧性自動監(jiān)測2013年7月至2018年6月我院使用注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（輝瑞制藥，規(guī)格：1.5 g，商品名：舒普深）的所有住院患者電子信息.
1.2 方法
1.2.1 病例篩選方法　使用ADE-ASAS中基于決策樹法的過敏性休克模塊［7］進行事件配置器設置，不設置排除條件。雙人評價系統(tǒng)報警病例。1.2.2 陽性病例篩選及判定　ADE-ASAS自動監(jiān)測篩查出的報警病例，由2名研究者分別獨立逐一進行因果關聯性評價，評價為嚴重過敏反應者即為陽性病例。嚴重過敏反應的判斷標準依照《嚴重過敏反應急救指南》［8］推薦意見中的診斷標準，用藥后出現以下任一情況診斷為嚴重過敏反應：①皮膚和（或）黏膜系統(tǒng)癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀和血壓下降或其相關的終末器官功能障礙中任一系統(tǒng)癥狀；②皮膚黏膜組織癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、血壓下降或終末器官功能受累、持續(xù)的胃腸系統(tǒng)4種癥狀中2項及以上癥狀；③嬰兒與兒童收縮壓低于相應年齡的正常值或比基礎值下降>30%，成人收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或比基礎值下降>30%。嚴重過敏反應的分級參照該指南中的分級標準，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，以患者出現的最嚴重癥狀為準。當評價結果不一致時，通過共同討論解決，最終確定陽性病例。同一患者停止用藥48 h以上再次使用，記為2個例次。1.2.3 抽樣與分組方法　將所有嚴重過敏反應陽性病例納入病例組。根據陽性病例數，按照1∶4的比例隨機抽取使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉未發(fā)生嚴重過敏反應的病例資料組成對照組。
1.3 統(tǒng)計分析方法
利用Microsoft Excel 2013對數據進行整理；利用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料，若滿足正態(tài)分布則采用t檢驗，若不滿足則采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）；計數資料比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析相關影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.
2.1 系統(tǒng)自動監(jiān)測及人工評價結果
在監(jiān)測時間段內，使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉的住院患者28 117例、共計31 684例次�；颊咂骄�年齡（62.3±22.4）歲，其中男性20 419例次，女性11 265例次；系統(tǒng)報警病例152例次，經人工評價確定為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉相關嚴重過敏反應28例，計算得到ADE-ASAS系統(tǒng)報警陽性率18.42%，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致嚴重過敏反應的發(fā)生率為0.88‰。28例頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉相關嚴重過敏反應病例的關聯性評價結果，很可能19例，可能9例，無ADR再暴露病例。依照嚴重過敏反應分級標準分為Ⅰ級15例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例，詳見表1。28例嚴重過敏反應病例中有14例（50%）為單次用藥，癥狀發(fā)生在首次用藥過程中或用藥后12 h內，隨即停藥或更換其他抗感染藥物，其中6例在輸注過程中出現癥狀；有14例（50%）為長期用藥，出現癥狀時間距首次用藥時間最長者為首次用藥后17 d，患者出現顏面部及頸部皮膚充血、皮疹，為Ⅰ級嚴重過敏反應；長期用藥的14例中也有3例為輸注過程中出現癥狀，距首次用藥時間分別為36 h、3 d和5 d。
2.2 對照組與病例組各指標分析
進一步的病例對照研究中，病例組男性16例、女性12例，對照組男性74例、女性46例。病例組年齡（62.0±20.7）歲，對照組年齡（65.7±20.5）歲。2組患者性別、年齡、體質指數、飲酒史、單次給藥劑量等方面差異無統(tǒng)計學意義；過敏史、吸煙史、風濕免疫疾病方面差異有統(tǒng)計學意義
2.3 頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉相關嚴重過敏反應影響因素的logistic回歸分析
以是否發(fā)生嚴重過敏反應設為因變量，以上述分析中差異有統(tǒng)計學意義的過敏史、吸煙史、風濕免疫疾病設為自變量，存在賦值為1，不存在賦值為0，進行多因素logistic分析，結果顯示過敏史、風濕免疫疾病是頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉相關嚴重過敏反應的影響因素
討論
3.1 嚴重過敏反應的發(fā)生情況分析
以往國內關于頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致ADR的分析中表明，該藥物以皮膚及其附件損害、全身性損害最多見，主要臨床表現為皮疹、瘙癢、紅斑、過敏樣反應、過敏性休克等。劉憲軍等［9］研究發(fā)現，北京地區(qū)109例頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致ADR病例中，皮膚及附件損害51例、全身反應9例，共占55.05%。李碩碩等［10］研究也發(fā)現，518例次頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致ADR病例中，皮膚及其附件損害164例次、全身性損害160例次，共占62.55%。但以往國內尚無該藥物相關嚴重過敏反應發(fā)生率的報道。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉說明書中一項12 808例用藥患者研究顯示，皮疹與發(fā)熱的ADR發(fā)生率分別為0.45%、0.21%。本研究結果顯示，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉導致嚴重過敏反應的發(fā)生率為0.88‰，屬于罕見ADR。28例ADR依照嚴重過敏反應分級標準分為Ⅰ級15例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例，未出現Ⅳ級嚴重過敏反應。這得益于我院使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉前，按要求均進行原藥皮試試驗，但這也提示臨床使用該藥物時，即使皮試陰性也不可掉以輕心。28例ADR病例中有9例（其中3例為多次用藥）癥狀出現在輸注頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉過程中，與文獻［11］報道的用藥30 min內是頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致過敏性休克發(fā)生高峰期結果相似。另有1例患者出現癥狀時間距首次用藥后17 d，王維欣等［12］也曾報道過1例頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉導致遲發(fā)過敏性紫癜。故建議臨床上應對即使曾經用過或多次使用該藥的患者，也應加強用藥監(jiān)護，警惕嚴重過敏反應的發(fā)生，一旦出現該類ADR，應及時停藥，并作相應處理。
3.2 嚴重過敏反應的危險因素分析
嚴重過敏反應的發(fā)生與所使用藥物內在的致敏原及患者自身的過敏體質密切相關。頭孢菌素本身無免疫原性，其高分子聚合物雜質才是主要的抗過敏原［13］。林輝龍［14］一項對328例頭孢菌素類藥物致過敏性休克的分析表明，過敏史是該類藥物引起過敏性休克發(fā)生的重要因素，且過敏性休克與性別、年齡無關。本研究與對頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉相關嚴重過敏反應的性別、年齡等因素進行統(tǒng)計學分析，亦發(fā)現性別、年齡的差異無統(tǒng)計學意義；多因素logistic分析顯示過敏史及風濕免疫疾病是嚴重過敏反應的危險因素。這可能與有過敏史或風濕免疫疾病的患者機體反應性發(fā)生改變有關［15］。這也提醒醫(yī)務人員務必給予足夠的重視，在使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉前，仔細詢問患者的過敏史、既往疾病史，規(guī)范皮試操作，以減少嚴重過敏反應的發(fā)生。
3.3 信息化主動監(jiān)測應用優(yōu)勢
ADE-ASAS可提取醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）數據庫中的海量信息，對用藥患者的相關檢驗指標及特征詞集進行智能化分析，篩選出報警病例，再通過人工評價加以甄別確認為陽性病例。利用ADE-ASAS開展基于真實世界證據的信息化主動監(jiān)測與安全性評價研究，能夠高效快捷低成本的獲得目標藥物目標ADR的準確發(fā)生率［16］。本研究中所用ADE-ASAS的“過敏性休克”模塊，是采用決策樹法作為文本分類算法的。決策樹法的文本分類器為規(guī)則性文本分類器，其文本分類規(guī)則由醫(yī)療文本研究結果與專家意見共同組成［17］。本研究借此回溯了醫(yī)院信息系統(tǒng)五年中31 684例次頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉用藥患者的電子醫(yī)療數據，切實顯現出ADE-ASAS應用于大樣本真實世界用藥評價的優(yōu)勢.

注意這28種藥不宜與維生素C聯用

維生素C在臨床中主要用于維生素C缺乏病的治療以及維生素C的補充治療，有針劑與口服制劑兩種劑型，在臨床應用中多采用與其他藥物聯用的方式起到治療效果，因此就不得不注意維生素C與藥物間的聯用情況.
復方木香鋁鎂與維生素C
復方木香鋁鎂是一種胃黏膜保護劑，與維生素類藥物聯用后會干擾維生素的吸收與清除，影響維生素的治療效果，因此復方木香鋁鎂應避免與維生素C聯用。
磺胺類藥物與維生素
像磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑等磺胺類藥物與維生素C聯用后一方面會增加維生素C的排泄量，降低其治療效果；另一方面如果長期使用兩種藥物進行治療時，大劑量的維生素C會促使磺胺類藥物在腎臟內形成結晶，因此兩種藥物應避免聯用.
碳酸氫鈉與維生素C
碳酸氫鈉偏堿性，維生素C偏酸性，兩種藥物聯用會發(fā)生中和反應，使兩藥物的療效均降低，因此兩藥物應避免聯用.
紅霉素與維生素C
紅霉素屬于大環(huán)內酯類抗菌藥物，在堿性環(huán)境中其抗菌作用會隨著PH值的增高而增高，而維生素C偏酸性，兩者聯用后紅霉素在酸性環(huán)境中會被大量分解破壞，影響其抗菌效果，因此紅霉素不宜與維生素C聯用.
維生素B與維生素C
維生素B為兩性化合物，其氧化性大于還原性。而維生素C具有較強的還原性，當維生素C與維生素B合用時會發(fā)生氧化還原反應，維生素C會促使維生素B破壞為還原性維生素B而失去療效。因此維生素B不宜與維生素C聯合使用.
維生素B12與維生素C
服用大劑量的維生素C會破壞肝臟內維生素B12的合成，因此維生素B12缺乏者不宜大量攝入維生素C，以免造成貧血情況.
維生素K與維生素C
維生素C具有較強的還原性，而維生素K具有一定氧化性，兩藥物配伍后會發(fā)生氧化還原反應，維生素K易導致失效，因此兩藥物不宜聯用.
鈣劑與維生素C
服用大劑量的維生素C會促使鈣劑在腎臟形成結晶，因此維生素C應避免與鈣劑聯用.
環(huán)丙沙星與維生素C
維生素C可降低環(huán)丙沙星的口服生物利用度，減少環(huán)丙沙星的吸收，從而降低其療效。因此在兩藥物聯用時需酌情調整環(huán)丙沙星使用劑量或者改用氧氟沙星進行治療.
去鐵胺與維生素C
維生素C可以促使去鐵胺對鐵的絡合，增加尿鐵的排出量，降低其療效，因此兩藥物聯用期間可適當增加去鐵胺的使用劑量.
普萘洛爾與維生素C
普萘洛爾與維生素C同時服用后，維生素C會促使普萘洛爾的平均峰值血漿濃度及藥時曲線下面積顯著降低，影響普萘洛爾的治療效果.
因此建議錯開普萘洛爾與維生素C的服用時間或根據患者病情需要適當增加普萘洛爾的使用劑量
醋甲膽堿與維生素C
醋甲膽堿為M膽堿受體激動劑，可以通過收縮支氣管平滑肌，使支氣管分泌增加.
但與維生素C聯用后，由于維生素C影響花生四烯酸的代謝，并且干擾前列腺素的產生，從而能夠減小醋甲膽堿引起的氣道反應，因此兩藥物聯用期間需適當增加醋甲膽堿的使用劑量，以免影響治療效果.
富馬酸亞鐵與維生素C
富馬酸亞鐵與維生素C聯用后，維生素C可以促使富馬酸亞鐵的吸收，但同時也會增加胃腸道反應的發(fā)生幾率，因此兩藥物聯用期間需密切關注胃腸道反應的發(fā)生情況，必要時需及時減少使用劑量.
炔雌醇與維生素C
口服1g維生素C能使炔雌醇單次口服生物利用度提高到60%-70%，因此兩藥物聯用時需注意劑量的調整.
抗凝血藥物與維生素C
口服大劑量的維生素C可以干擾肝素、華法林鈉等藥物的抗凝效果，縮短凝血酶原時間，因此聯用期間需根據抗凝血效果隨時調整維生素C的使用劑量.
乙酰半胱氨酸與維生素C
維生素C為偏酸性藥物，與乙酰半胱氨酸聯用后會降低其療效，因此在聯用期間需密切關注乙酰半胱氨酸的治療效果，必要時需調整使用劑量或更換其他藥物進行對癥治療.
葉酸與維生素C
維生素C為偏酸性藥物，與葉酸同時服用后，維生素C會抑制葉酸在胃腸道中的吸收，促使葉酸在酸性環(huán)境中迅速分解，從而導致葉酸藥效降低
因此在臨床應用中用于貧血治療時，建議兩種藥物錯開時間服用，建議間隔1小時.
達克羅寧與維生素
將維生素C片壓碎后敷于創(chuàng)面會起到傷口愈合的作用，達克羅寧具有一定的止痛作用，但兩者聯用后會因為PH值的不同，使達克羅寧的解離值受到影響，導致其作用時間延遲，因此兩藥物不建議聯用
除了需要注意維生素C口服制劑的聯用禁忌外，也要注意其注射制劑不宜配伍的藥物，維生素C因為其較強的還原性，以及性質不穩(wěn)定，見光容易加快分解，因此需避光保存并建議單獨靜脈滴注維生素C看似普通的藥物，需要注意的配伍禁忌頗多，臨床應用中需格外注意，做到安全、有效、合理的使用

注意這些藥這樣吃無效或藥物中毒

有些藥品由于制作工藝和作用機理的不同，只能整片吞服，掰開反而影響藥效，如硝苯地平控釋片
服藥應遵循藥品說明書，掌握正確的服用方法，才能發(fā)揮藥效，否則不但不起作用，反而導致嚴重的不良后果
不同藥物的性質不同
在胃中易被破壞的藥物，如胰島素就不能制成口服制劑，而要制成針劑使用。有些藥物性質不穩(wěn)定，如遇空氣、光線和水分易分解、變質，易導致降效或失效，因此需要制成片劑、丸劑，甚至還需要包衣
同一種藥物劑型不同療效,也可能會完全不同
如硫酸鎂制成藥水，熱敷可以消腫，口服可以導瀉；而制成針劑就成了抗驚厥藥，用于治療尿毒癥、破傷風與高血壓性腦病等
緩控釋制劑
有些藥物半衰期很短，長期服用依從性較差，容易漏服或是錯服，因此研發(fā)人員絞盡腦汁，通過各種高科技手段（單層膜溶蝕系統(tǒng)、滲透泵系統(tǒng)、微囊技術等）將這類藥物制成緩控釋制劑，減少每天的服藥次數，大多數藥物只需一天服用一次，大大增強了患者的用藥依性.
緩控釋制劑常見用藥誤區(qū)
錯誤服法1——碾碎
張先生，因老年高血壓長期服用硝苯地平緩釋片（10 mg/ 片），每日2次、每次1片，血壓控制良好。但近幾日氣溫驟降，張先生發(fā)覺有頭暈、心悸等不適，故于下午5時自測血壓，血壓為170/110 mmHg，考慮加服硝苯地平緩釋片。但因考慮到緩釋制劑起效慢，故自行將硝苯地平緩釋片碾碎后吞服，1h 后自測血壓，血壓降至140/90mmHg。
晚上7時，張先生自測血壓發(fā)現，血壓又升至160/100 mmHg，認為血壓控制效果不佳，遂又碾碎1片硝苯地平緩釋片吞服。半小時后，張先生出現頭暈、頭痛、惡心、心悸和胸悶癥狀，繼而發(fā)生意識模糊，被家人送至醫(yī)院急診搶救
患者由于短時間內連續(xù)服用了碾碎的硝苯地平緩釋片，而碾碎的硝苯地平緩釋片會突然釋放出較大劑量的硝苯地平，由此誘發(fā)了心源性休克
錯誤服法2——掰開
一位老年女性高血壓病患者，清晨口服硝苯地平控釋片后，降壓不平穩(wěn)，上午（特別是清晨）血壓驟降，而下午血壓回升。經詳細詢問，發(fā)現患者將硝苯地平控釋片掰開服用而導致血壓驟降
神經科常遇到老年高血壓患者在服用硝苯地平控釋片后，自訴此藥不好，甚至說其是假藥，問其原因，回答“服藥后未吸收，整片藥隨大便排出來了”
臨床醫(yī)師或藥師應充分向患者告知，此類藥物服藥后，藥片中的非活性成分可完整地通過胃腸道，不溶的外殼隨大便排出.

什么是熱瑪吉權威解答來了

一、什么是熱瑪吉？
“熱瑪吉”一詞來源于英文“Thermage”的音譯，最早是一家美國醫(yī)療器械公司“THERMAGE, INC.”（后來SOLTA MEDICAL, INC.公司的前身）及其所生產的一系列射頻美容設備（如Thermage CPT System）的名字。該產品在引入中國后，經其代理人和經銷商等廣泛宣傳推廣，使得“熱瑪吉”這個名字作為美容產品普遍被大眾知悉，甚至一度在美容行業(yè)中作為射頻美容設備這一類產品的代名詞。
二、能起到什么作用？
射頻美容設備的工作原理是利用特定頻率的電流直接流經人體組織產生熱效應，對皮膚及皮下組織進行加熱收縮以促進膠原蛋白新生，以達到減輕皮膚皺紋等作用。射頻美容設備的原理與外科手術中所使用的“高頻電刀”相同，頻率通常相似或略高，通過增大治療電極與人體的接觸面積以降低電流密度，從而使得組織溫升保持在一個可接受的范圍內，既保護人體正常組織不受損傷，又實現了刺激膠原新生的目的.
除了上述使用方式，某些射頻美容設備也會使用較小接觸面積的治療電極（通常為陣列式微電極），使得人體皮膚在電極接觸點處產生較大的電流密度從而造成皮膚的損傷剝脫（類似點陣二氧化碳激光的治療效果），促進皮膚新生以改善皮膚皺紋和痤瘡瘢痕等癥狀。還有一種射頻美容設備在陣列電極的基礎上引入射頻微針，通過穿刺方式可直接將射頻能量作用于真皮組織等更深層次，以達到更好的治療效果.
常規(guī)的射頻美容設備采用雙極或多極射頻方式，使得能量更趨近于皮膚及淺表層，如果采用單極射頻或增加額外的調制脈沖，使得射頻能量有可能作用于更深層的脂肪組織，從而實現減脂的效果。目前曾有相關用途的產品申報注冊，但未獲得批準。已批準射頻美容設備的用途僅包括皮膚皺紋和萎縮性瘢痕.
三、有什么風險？
由于射頻美容設備本質仍然是利用電流對人體的熱效應，因此設備需符合相關通用和專用電氣安全標準的要求，否則可能會對人體產生電擊、刺激等危害。此外，基于不同的電流頻率和人體組織特性，電流流經人體的深度和區(qū)域范圍會有所區(qū)別，相應的組織均會產生不同程度的熱量和溫升，存在組織燙傷的可能。射頻能量和特點和組織特性決定了其作用深度通常不會太深，主要集中在皮膚和淺表組織，為了增加患者的耐受程度，這類產品通常會采取表面降溫或表皮麻醉等措施，以提高治療的有效性，但同時也會帶來更高的組織熱損傷風險，為確保使用的安全性，要求患者必須處于清醒感知狀態(tài)，不允許在深度甚至全身麻醉的情況下進行治療。除了常見的皮膚紅腫、組織燙傷等不良事件外，對皮膚進行有創(chuàng)或剝脫治療的產品也會存在色沉的風險（與激光治療類似）。如果使用無證產品、超范圍使用或不正規(guī)操作等，更會大大增加電擊、燙傷等危害發(fā)生的概率.

2021年第二季度我院不良反應匯總