目 錄

2015年第一期總第49期

醫(yī)藥動(dòng)態(tài)

發(fā)改委6月起將嚴(yán)查全國藥品價(jià)格

“救命藥”全國告急 短缺因利潤低及特效藥受限

醫(yī)改推廣按病種付費(fèi)遏制小病大藥方

六部委聯(lián)合發(fā)文，兒童藥要火啦！

藥物不良反應(yīng)

警惕注射用單磷酸阿糖腺苷嚴(yán)重不良反應(yīng)及超適應(yīng)癥用藥風(fēng)險(xiǎn)

心血管藥曲美他嗪或引起運(yùn)動(dòng)障礙等風(fēng)險(xiǎn)

癌癥疫苗 Rintega 在 2 期研究中可延長成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者生存期

處方點(diǎn)評(píng)

處方點(diǎn)評(píng)

臨床藥學(xué)、用藥指導(dǎo)

關(guān)注注射用單磷酸阿糖腺苷安全風(fēng)險(xiǎn)

心血管常用藥物不良反應(yīng)

超長效胰島素類似物“德谷”來了

關(guān)注注射用單磷酸阿糖腺苷安全風(fēng)險(xiǎn)

藥事管理、藥物咨詢

藥物咨詢案例

2016年第一季度年我院不良反應(yīng)匯總

發(fā)改委6月起將嚴(yán)查全國藥品價(jià)格

盡管我國醫(yī)改在不斷深化，但以藥補(bǔ)醫(yī)、藥價(jià)虛高等頑疾仍未根除。針對(duì)這一情況，近日，國家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于在全國開展藥品價(jià)格專項(xiàng)檢查的通知》，我國將從6月1日開始在全國范圍內(nèi)開展藥品價(jià)格專項(xiàng)檢查工作，重點(diǎn)檢查價(jià)格出現(xiàn)異常波動(dòng)的原料藥、藥品品種。
本次檢查范圍遍布藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、血站等七大平臺(tái)機(jī)構(gòu)，對(duì)于此前被投訴多次或反映強(qiáng)烈的問題將集中力量解決。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重、性質(zhì)惡劣的典型案件，“要查處一起，曝光一起，形成強(qiáng)有力震懾”。
北京商報(bào)記者在查閱國家發(fā)改委此前公布的《2016年4月全國價(jià)格舉報(bào)情況分析》時(shí)發(fā)現(xiàn)，今年4月，醫(yī)藥行業(yè)共被投訴663件，位列價(jià)格舉報(bào)投訴數(shù)量排名前五。
國家發(fā)改委稱，自去年下半年以來，醫(yī)藥行業(yè)價(jià)格舉報(bào)投訴咨詢量一直居高不下，最為嚴(yán)重的情況是部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按政府指導(dǎo)價(jià)收費(fèi)、部分民營醫(yī)院明碼標(biāo)價(jià)不規(guī)范。此外，醫(yī)院之間同種中藥價(jià)格也相差較大。
據(jù)了解，在為期5個(gè)月的藥品價(jià)格專項(xiàng)檢查中，國家發(fā)改委鼓勵(lì)社會(huì)共同參與規(guī)范藥品價(jià)格行為，強(qiáng)調(diào)凡是有社會(huì)舉報(bào)、有線索“必定檢查”，以此切實(shí)維護(hù)藥品市場(chǎng)公平競爭秩序，促進(jìn)藥品市場(chǎng)價(jià)格保持合理水平。

“救命藥”全國告急 短缺因利潤低及特效藥受限

諸多救命藥時(shí)時(shí)刻刻地上演全國告急，成本高、利潤低、未批準(zhǔn)進(jìn)入中國市場(chǎng)是主要因素，醫(yī)藥界人士呼吁，政府責(zé)無旁貸。
　"親們幫忙找一種藥，中文名JAK2突變抑制劑，在國內(nèi)是走私的，等救命，幫幫忙。""跪求放線菌素D、如果找不到這種藥，病人只能等死，多少錢都買。""魚精蛋白誰能找到現(xiàn)貨？等著這個(gè)藥做手術(shù)，請(qǐng)朋友幫忙找找。"
自從加入醫(yī)療圈，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者的微信朋友圈中經(jīng)常會(huì)看到大量緊急找藥信息，基本上都是"不惜代價(jià)的跪求"。
魚精蛋白、優(yōu)甲樂、紫杉醇脂質(zhì)體、放線菌素D、復(fù)方磺胺甲異噁唑、甲硫咪唑，這些不為普通大眾熟知的藥品，是手術(shù)、癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病甚至慢性病必不可少且無可替代的藥物，但正在國內(nèi)上演全面藥荒。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道調(diào)查發(fā)現(xiàn)，造成藥荒的主要原因是成本高利潤低、未批準(zhǔn)進(jìn)入中國市場(chǎng)。此外，季節(jié)性、流通配送、標(biāo)準(zhǔn)修訂等因素也時(shí)常造成藥品緊張。
救命藥全國告急：從重癥向慢性病蔓延
朋友圈中發(fā)布的求藥信息大多是必不可少的救命藥。近期，一種稱為魚精蛋白的手術(shù)用藥在全國多地出現(xiàn)短缺甚至斷貨。
"有朋友讓我?guī)兔φ遥�說有多少要多少，但這不可能，我只好從北京和湖南兩家醫(yī)院調(diào)了一些給他應(yīng)急。"北京一位醫(yī)療資深人士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示。
魚精蛋白是一種高效抗菌劑，在心臟手術(shù)中必不可少，無可替代，短缺、斷貨導(dǎo)致手術(shù)無法正常進(jìn)行或延后。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生副主任醫(yī)師沈靂告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道："魚精蛋白是唯一性藥品，如果缺失會(huì)非常棘手。"
　這一事件甚至引起了國家衛(wèi)計(jì)委的重視。5月10日，國家衛(wèi)計(jì)委特意回應(yīng)了魚精蛋白短缺問題，稱因"魚精蛋白藥典標(biāo)準(zhǔn)修訂，企業(yè)自2015年底暫時(shí)停產(chǎn)，并從市場(chǎng)上召回了相關(guān)批次藥品，導(dǎo)致暫時(shí)性供應(yīng)短缺。"
短缺的手術(shù)必備藥還不止魚精蛋白，沈靂回憶，一種幾乎每個(gè)手術(shù)病人都會(huì)用到的抗凝劑"普通肝素"，曾在三四年前就時(shí)常斷貨。
而隨著癌癥高發(fā)及年輕化趨勢(shì)愈發(fā)明顯，最近幾年腫瘤用藥更加"一藥難求"，患者的尋找基本上不計(jì)代價(jià)。
以放線菌素D為例，求藥的口吻近似哀求，"如果找不到這種藥，病人只能等死，多少錢都買。"
放線菌素D是一種比較小眾的腫瘤化療藥物，對(duì)于腎母細(xì)胞瘤患兒和婦科的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者來說，是不可或缺的"救命藥"。
其他短缺或根本沒貨的腫瘤用藥至少還包括，卡氮芥（腦瘤、白血病、黑色素瘤、肺癌等）、替尼泊苷（惡性淋巴瘤、中樞神經(jīng)系腫瘤、膀胱癌）、紫杉醇脂質(zhì)體（卵巢癌）、阿法替尼（晚期肺小細(xì)胞癌）、馬法蘭（多發(fā)性骨髓瘤）、PD-1（黑色素瘤）等。
除癌癥外，一些重大疾病、急癥甚至輔助用藥、慢性病藥品均存在短缺斷貨情況，如JAK2突變抑制劑（骨髓纖維化）、ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素（嬰幼兒痙攣）、復(fù)方新諾明針劑（輔助用藥，骨髓移植后退燒）、優(yōu)甲樂（甲亢甲減）、鹽酸莫雷西嗪片（抗心律失常）等。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道拿到的一份國藥控股在2010年8月，針對(duì)醫(yī)保甲類藥品在各醫(yī)院的短缺情況調(diào)研報(bào)告顯示，在調(diào)研的645家醫(yī)院中，缺貨品種達(dá)到3171種次，平均缺貨率為7.07%，其中三級(jí)醫(yī)院缺貨1040種次，缺貨率為7.13%，二級(jí)醫(yī)院缺貨911種次，缺貨率為7.24%，一級(jí)醫(yī)院缺貨675種次，缺貨率為7.89%，社區(qū)及縣級(jí)醫(yī)院缺貨545種次，缺貨率為6.02%。
短缺原因：利潤低及特效藥受限
成本高、利潤低、受眾小是救命藥短缺的原因之一，并且?guī)в衅毡樾浴?BR>注射用放線菌素D是一種較為小眾的腫瘤化療藥物，在全國只有兩家企業(yè)生產(chǎn)，分別是海正輝瑞制藥和上海新亞制藥。但上海新亞制藥在多年前就由于生產(chǎn)成本過高、成本過低而停止生產(chǎn)。
海正輝瑞制藥副總裁杜加秋曾向媒體出示一份2006年制定的放線菌素D的生產(chǎn)成本核算單，在當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)工藝條件下，放線菌素D有10%的利潤空間，但是近十年來，生產(chǎn)成本在上升，而銷售的價(jià)格沒有隨著上漲，反而一直降價(jià)銷售，從2006年的零售價(jià)23元到近幾年，一直維持在20元左右。
魚精蛋白和肝素的短缺也同樣與價(jià)格緊密相關(guān)。
魚精蛋白只有上海第一生化藥業(yè)有限公司和北京悅康凱悅制藥有限公司兩家生產(chǎn)。以上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)為例，網(wǎng)報(bào)價(jià)格大約為十幾塊錢一支；而肝素的價(jià)格，據(jù)沈靂透露，三四年前斷貨的時(shí)候只有幾塊錢。
"緊缺藥品很大一部分是廉價(jià)藥。盡管發(fā)改委對(duì)藥品價(jià)格放開，但低價(jià)藥還是有規(guī)定和限制。"一位國內(nèi)制藥企業(yè)的市場(chǎng)銷售人員對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，"低價(jià)藥短缺與國家藥品招標(biāo)有很大關(guān)系。藥改看似擠掉了中間的水分，但醫(yī)院是以某地區(qū)最低中標(biāo)價(jià)來砍藥廠的價(jià)格，本身就沒什么利潤空間的低價(jià)藥就更沒有生存空間了。"
他以上海羅氏的頭孢曲松為例，"原研廠家賣六十幾塊，但山東曾出現(xiàn)過八毛二的中標(biāo)價(jià)。那其他廠家顯然沒法再做，只能停產(chǎn)。"
據(jù)上述業(yè)內(nèi)人士介紹，國家在藥價(jià)改革上涉及過抗生素、抗腫瘤、心血管等多個(gè)種類，"曾經(jīng)一些價(jià)廉物美的藥都消失了，看似是市場(chǎng)行為，但實(shí)際是政府干預(yù)的結(jié)果"。
藥品短缺的第二大原因是特效藥尚未進(jìn)入中國，或外資獨(dú)家供應(yīng)，以癌癥等重大疾病類用藥為主。
如JAK2突變抑制劑用于治療骨髓纖維化、貧血等癥，只有美國版和印度版，中國食藥監(jiān)總局尚未批準(zhǔn)在國內(nèi)上市；PD-1用于治療黑色素瘤，在特定的基因分型人群中效果極佳，也未在中國上市。
對(duì)于這類只有國外生產(chǎn)銷售的藥物，患者往往冒著"走私"的風(fēng)險(xiǎn)，從美國、印度購買，或者干脆尋求海外就醫(yī)。
此外，藥品產(chǎn)業(yè)鏈各環(huán)節(jié)，甚至季節(jié)性、標(biāo)準(zhǔn)修訂等均有可能導(dǎo)致藥品短缺，但這并非主要原因。
"短缺藥斷供涉及整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈。從終端使用的病人、醫(yī)院、流通商、生產(chǎn)廠商和政府干預(yù)，涉及面廣且復(fù)雜。" 國藥控股股份有限公司高級(jí)顧問干榮富表示，短缺原因有多重，一是某些藥原料供應(yīng)受季節(jié)等條件限制；二是涉及標(biāo)準(zhǔn)的制定和改變。
據(jù)悉，國藥控股股份有限公司曾專門調(diào)研藥品短缺原因，干榮富介紹， 一是藥品短缺非偶然，近年來時(shí)有發(fā)生。2003年"非典"時(shí)期，流通環(huán)節(jié)囤積導(dǎo)致了"非典"藥品短缺以及哄抬價(jià)格的情況；2004年發(fā)生5%碳酸氫鈉溶液生產(chǎn)質(zhì)量出現(xiàn)問題、生產(chǎn)企業(yè)相繼停產(chǎn)，導(dǎo)致5%碳酸氫鈉的供應(yīng)不足事件。
二是醫(yī)院常用藥和小品種藥品是常見短缺種類。比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常使用的、用于治療常見病和多發(fā)病的藥物，分別用于治療偏頭痛、用于治療癲癇病的麥角胺咖啡因、苯巴比妥等，這類藥品雖然數(shù)量不多，卻可以滿足八成左右患者的用藥需求；小品種藥品也是短缺的種類之一，有些小品種藥品也可稱孤兒藥，是指用于預(yù)防、治療和診斷罕見病的藥品。
三是價(jià)格低廉、療效理想的藥品出現(xiàn)斷供日趨頻繁。
政府應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任
"藥品緊缺政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，對(duì)這些藥品最起碼應(yīng)該予以保證、配備和組織生產(chǎn)。"干榮富表示，"政府必須要管，這是不能推諉的責(zé)任。對(duì)生產(chǎn)企業(yè)來說，也要承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任。"
4月29日，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《2016年臨床必需、用量小、市場(chǎng)供應(yīng)短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)企業(yè)招標(biāo)公告》，將9種藥品通過招標(biāo)選擇生產(chǎn)企業(yè)，為政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院供應(yīng)定點(diǎn)生產(chǎn)品種。
包括馬來酸麥角新堿注射液、注射用放線菌素D、氯解磷定注射液、注射用促皮質(zhì)素、地高辛口服溶液、硫酸魚精蛋白注射液、復(fù)方磺胺甲基異噁唑注射液、注射用鹽酸平陽霉素和注射用對(duì)氨基水楊酸鈉等9個(gè)藥品。
近年來，國家多個(gè)部委出臺(tái)過針對(duì)短缺藥品的供應(yīng)的應(yīng)對(duì)政策。2014年5月8日，國家發(fā)改委正式發(fā)布《發(fā)改委定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品目錄》。 2015年1月國務(wù)院7號(hào)文，6月衛(wèi)計(jì)委70號(hào)通知，提出急（搶）救藥、婦兒專科用藥直接掛網(wǎng)采購。2015年3月10日，去乙酰毛花苷等4個(gè)基本藥物首批定點(diǎn)生產(chǎn)。
但"需求與供給"之間的矛盾依舊突出，上述臨床必需的藥品常常斷檔。
一位在藥企工作多年的專業(yè)人士對(duì)此次政策也并不太看好，"政府之前也曾經(jīng)定點(diǎn)幾家企業(yè)進(jìn)行短缺藥的生產(chǎn)，本來也是寄希望于統(tǒng)購統(tǒng)銷。但醫(yī)院的采購量并沒有擴(kuò)大，本來就是以數(shù)量換取利潤空間的生產(chǎn)廠家無利可圖，后來不了了之。"
對(duì)此，干榮富表示，"雖然政府唱主角，但畢竟由于利潤少，對(duì)企業(yè)和醫(yī)院的吸引力都不大。"所以在"保證原料的前提下，要對(duì)定點(diǎn)生產(chǎn)的企業(yè)有一定的政策傾斜。發(fā)改委保證利潤空間，工信部保證生產(chǎn)，衛(wèi)計(jì)委保證臨床使用，CFDA要保證藥品質(zhì)量，多部門聯(lián)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管。"
而對(duì)于用藥的醫(yī)院，"哪怕中間利潤再少，為了治病救人也要配備救命藥�？紤]到藥占比新標(biāo)，也可以考慮用比如DTP的形式、院外藥房等配備。"
另一種解決途徑則是從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)角度考量，很多中國短缺藥均可以便宜的價(jià)格從印度買到。
印度是仿制藥大國和強(qiáng)國，大量藥品價(jià)格低廉、出口歐美國家。與專利藥相比，仿制藥在劑量、安全性、效力、作用、質(zhì)量以及適應(yīng)癥上幾乎完全相同，但均價(jià)只有專利藥的20%-40%。
據(jù)上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問胡善聯(lián)介紹，"印度藥80%的原料來自于中國，由于重視研發(fā)、制備工藝且政府大力支持仿制，加上監(jiān)管很嚴(yán)，仿制藥質(zhì)量不錯(cuò)。"

醫(yī)改推廣按病種付費(fèi)遏制小病大藥方

作為今年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一，醫(yī)�？刭M(fèi)備受關(guān)注，在付費(fèi)方式改革層面，從國家政策到地方試點(diǎn)，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍正逐步擴(kuò)大。專家認(rèn)為，此舉有望抑制過度用藥和“小病開大藥方”現(xiàn)象，從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣，有利于醫(yī)保控費(fèi)。
福建省三明市近日印發(fā)文件，要求自2016年1月1日起，在全市21家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作，符合條件的民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017年起全面開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作。
對(duì)于病種付費(fèi)疾病，三明市將按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護(hù)理和手術(shù)治療各占50%。
三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富表示，這是全國第一個(gè)醫(yī)保付費(fèi)改革，目的是鼓勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員參與管理和監(jiān)督，堵住浪費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為，糾正不正確的醫(yī)療行為，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。
2012年，人社部、財(cái)政部等部門出臺(tái)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》提出，重點(diǎn)是開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。截至目前，醫(yī)�？傤~預(yù)付已幾乎是覆蓋面最廣的醫(yī)保支付改革措施，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費(fèi)總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)協(xié)議里進(jìn)行管理。
如此大規(guī)模的在全市推廣按病種付費(fèi)，福建三明應(yīng)屬首例。不過，對(duì)于按病種付費(fèi)的探索，各地也均有安排。山西省近日提出，今年將全面啟動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，按病種付費(fèi)的病種要達(dá)到200種以上。甘肅省提出新農(nóng)合力爭2016年縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者按病種付費(fèi)覆蓋面達(dá)到90%，2017年全覆蓋。四川省明確，試點(diǎn)城市醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，試點(diǎn)城市實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
“現(xiàn)在醫(yī)保支付控費(fèi)主要是從總額上控費(fèi)，而且是超額分擔(dān)，結(jié)余歸己的原則，雖然對(duì)控費(fèi)有所改觀，但是仍有待加強(qiáng)�！睒I(yè)內(nèi)資深人士對(duì)記者表示，按病種付費(fèi)改革后，意味著藥品、耗材真的將成為治療成本，將會(huì)從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣，畢竟全都是醫(yī)院承擔(dān)。因此對(duì)每個(gè)患者醫(yī)院都會(huì)嚴(yán)格控制該病種的藥品和耗材使用。在這個(gè)政策下，以前那些被濫用的藥物，在高質(zhì)量名義下以超高價(jià)中標(biāo)的外資藥，輔助用藥的濫用，非治療性藥物的濫用，可用可不用的藥物濫用，這四類藥品銷售將下降。
首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授朱俊生也表示，按病種付費(fèi)是預(yù)付制的一種模式，相比以前的按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制方式，更有利于醫(yī)保的控費(fèi)。
事實(shí)上，隨著深度老齡社會(huì)的步步逼近，收少支多將成為醫(yī)�；�金的新常態(tài)。按照現(xiàn)行的收入、支出增幅來計(jì)算，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在2020年將面臨收不抵支。為使居民日益放大的醫(yī)療需求與政府財(cái)政投入之間平衡，無非開源（擴(kuò)大籌資、繳費(fèi)水平）、節(jié)流（醫(yī)�？刭M(fèi)）兩條路徑。而目前對(duì)于醫(yī)保部門而言，開源的空間并不大，費(fèi)用控制也就成了醫(yī)改一條必經(jīng)之路。

六部委聯(lián)合發(fā)文，兒童藥要火啦！

作為今年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一，醫(yī)�？刭M(fèi)備受關(guān)注，在付費(fèi)方式改革層面，從國家政策到地方試點(diǎn)，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍正逐步擴(kuò)大。專家認(rèn)為，此舉有望抑制過度用藥和“小病開大藥方”現(xiàn)象，從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣，有利于醫(yī)保控費(fèi)。
福建省三明市近日印發(fā)文件，要求自2016年1月1日起，在全市21家縣級(jí)及以上公立醫(yī)院開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作，符合條件的民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017年起全面開展住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)工作。
對(duì)于病種付費(fèi)疾病，三明市將按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)超過定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，其中診查護(hù)理和手術(shù)治療各占50%。
三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富表示，這是全國第一個(gè)醫(yī)保付費(fèi)改革，目的是鼓勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員參與管理和監(jiān)督，堵住浪費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為，糾正不正確的醫(yī)療行為，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。
2012年，人社部、財(cái)政部等部門出臺(tái)的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》提出，重點(diǎn)是開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。截至目前，醫(yī)�？傤~預(yù)付已幾乎是覆蓋面最廣的醫(yī)保支付改革措施，目前全國85%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費(fèi)總額控制，并且將它納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)協(xié)議里進(jìn)行管理。
如此大規(guī)模的在全市推廣按病種付費(fèi)，福建三明應(yīng)屬首例。不過，對(duì)于按病種付費(fèi)的探索，各地也均有安排。山西省近日提出，今年將全面啟動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，按病種付費(fèi)的病種要達(dá)到200種以上。甘肅省提出新農(nóng)合力爭2016年縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者按病種付費(fèi)覆蓋面達(dá)到90%，2017年全覆蓋。四川省明確，試點(diǎn)城市醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，試點(diǎn)城市實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的30%，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
“現(xiàn)在醫(yī)保支付控費(fèi)主要是從總額上控費(fèi)，而且是超額分擔(dān)，結(jié)余歸己的原則，雖然對(duì)控費(fèi)有所改觀，但是仍有待加強(qiáng)�！睒I(yè)內(nèi)資深人士對(duì)記者表示，按病種付費(fèi)改革后，意味著藥品、耗材真的將成為治療成本，將會(huì)從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣，畢竟全都是醫(yī)院承擔(dān)。因此對(duì)每個(gè)患者醫(yī)院都會(huì)嚴(yán)格控制該病種的藥品和耗材使用。在這個(gè)政策下，以前那些被濫用的藥物，在高質(zhì)量名義下以超高價(jià)中標(biāo)的外資藥，輔助用藥的濫用，非治療性藥物的濫用，可用可不用的藥物濫用，這四類藥品銷售將下降。
首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授朱俊生也表示，按病種付費(fèi)是預(yù)付制的一種模式，相比以前的按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制方式，更有利于醫(yī)保的控費(fèi)。
事實(shí)上，隨著深度老齡社會(huì)的步步逼近，收少支多將成為醫(yī)�；�金的新常態(tài)。按照現(xiàn)行的收入、支出增幅來計(jì)算，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在2020年將面臨收不抵支。為使居民日益放大的醫(yī)療需求與政府財(cái)政投入之間平衡，無非開源（擴(kuò)大籌資、繳費(fèi)水平）、節(jié)流（醫(yī)�？刭M(fèi)）兩條路徑。而目前對(duì)于醫(yī)保部門而言，開源的空間并不大，費(fèi)用控制也就成了醫(yī)改一條必經(jīng)之路。

警惕注射用單磷酸阿糖腺苷嚴(yán)重不良反應(yīng)及超適應(yīng)癥用藥風(fēng)險(xiǎn)

單磷酸阿糖腺苷是一種人工合成的腺嘌呤核苷類抗病毒藥，其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成。臨床用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。近年來，國家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中注射用單磷酸阿糖腺苷的報(bào)告數(shù)量呈快速增長趨勢(shì)，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出，14歲以下兒童使用注射用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告約占80%。
一、不良反應(yīng)報(bào)告整體情況
2004年1月1日至2015年12月31日，國家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫中有關(guān)注射用單磷酸阿糖腺苷病例報(bào)告共計(jì)4118份。注射用單磷酸阿糖腺苷不良反應(yīng)主要累及系統(tǒng)為皮膚及其附件損害（47.14%）、全身性損害（13.91%）、胃腸損害（13.76%），不良反應(yīng)報(bào)告主要涉及14歲以下的兒童，占80.47%。其中嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告208份，占總報(bào)告數(shù)的5.05%，涉及不良反應(yīng)表現(xiàn)402例次，主要累及全身性損害（33.33%）、皮膚及其附件損害（24.38%）、免疫功能紊亂和感染（9.95%）、心血管系統(tǒng)損害（9.95%）等，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為高熱、過敏性休克、紫紺、呼吸困難、抽搐、白細(xì)胞減少等。
　二、嚴(yán)重不良反應(yīng)情況
注射用單磷酸阿糖腺苷可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，如過敏性休克等。嚴(yán)重病例報(bào)告中過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難、紫紺等嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病例占該藥嚴(yán)重報(bào)告數(shù)的61.97%。注射用單磷酸阿糖腺苷還可能會(huì)引起精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)損害（占11.54%），主要不良反應(yīng)表現(xiàn)有震顫、四肢麻木、驚厥、意識(shí)障礙、幻覺、錯(cuò)亂等。注射用單磷酸阿糖腺苷也可能會(huì)發(fā)生血液系統(tǒng)損害（占6.25%），主要表現(xiàn)為骨髓抑制、紅細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、血小板數(shù)減少等。
典型病例：患兒，男，4歲，因皰疹性咽峽炎脈滴注單磷酸阿糖腺苷針0.1g，大約10分鐘后出現(xiàn)驚厥、雙眼向上凝視、牙關(guān)緊閉、口唇紫紺、手腳抽搐，頭偏向一側(cè)，立即停止給藥，給予安乃近針滴鼻，進(jìn)行吸氧，患兒抽搐1分鐘后，癥狀得到控制，30分后，患兒病情穩(wěn)定。
三、超適應(yīng)癥用藥情況
注射用單磷酸阿糖腺苷在我國批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為“用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染”，但在監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重超適應(yīng)癥用藥的現(xiàn)象，約占總報(bào)告數(shù)的79.98%，如用于支氣管炎、肺炎（25.50%）、呼吸道感染（23.65%）、扁桃體炎（4.52%）、手足口病（3.78%）等。單磷酸阿糖腺苷的藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成，只對(duì)DNA病毒有效，而引起支氣管炎、肺炎、手足口等常見病毒如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等均為RNA病毒，不宜應(yīng)用單磷酸阿糖腺苷治療。
典型病例：患兒，女，7歲，因惡寒、發(fā)熱、鼻塞、打噴嚏使用注射用單磷酸阿糖腺苷0.1 g。用藥半小時(shí)患兒出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、呼吸困難，立即停藥，測(cè)血壓68/49mmHg，給予腎上腺素0.5 mg加生理鹽水5 ml靜脈注射，地塞米松5 mg加生理鹽水3 ml靜脈注射，異丙嗪15 mg肌肉注射，30分鐘后血壓升至90/60mm Hg，心率100次/分鐘，臨床癥狀逐漸緩解。
　四、相關(guān)建議
1. 注射用單磷酸阿糖腺苷容易發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如過敏性休克，過敏樣反應(yīng)、呼吸困難等，還可能會(huì)引起精神障礙和神經(jīng)損害以及骨髓抑制等。醫(yī)務(wù)人員在使用本品前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的過敏史，對(duì)本品所含成份過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。給藥期間密切觀察患者，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥并進(jìn)行救治。
2. 注射用單磷酸阿糖腺苷在臨床使用中超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出，醫(yī)務(wù)人員使用本品時(shí)應(yīng)按照藥品說明書嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。注射用單磷酸阿糖腺苷目前尚無兒童應(yīng)用本品的安全性和有效性的系統(tǒng)研究資料，用于兒童治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。
　3. 生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)單磷酸阿糖腺苷的安全性監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注兒童用藥的安全性問題，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓(xùn)，確保產(chǎn)品安全性信息及時(shí)傳達(dá)給醫(yī)生和患者，指導(dǎo)臨床合理用藥，以減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，最大程度保障患者的用藥安全。

心血管藥曲美他嗪或引起運(yùn)動(dòng)障礙等風(fēng)險(xiǎn)

曲美他嗪于2000年在我國上市，目前有片劑（20 mg）和緩釋片劑（35 mg）兩種劑型。曲美他嗪屬于心血管系統(tǒng)藥物，臨床用于心絞痛發(fā)作的預(yù)防性治療和眩暈、耳鳴的輔助性對(duì)癥治療。近期，歐盟藥品管理局（EMA）發(fā)布消息，建議限制曲美他嗪的使用，并警惕其引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙等安全性風(fēng)險(xiǎn)。
根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫信息分析情況及歐盟評(píng)估結(jié)果，國家食品藥品監(jiān)督管理總局建議內(nèi)容如下：
　一、曲美他嗪僅用于對(duì)一線抗心絞痛療法控制不佳或無法耐受的穩(wěn)定型心絞痛患者的對(duì)癥治療，不再用于耳鳴、眩暈的治療。
二、帕金森病、帕金森綜合征、震顫、不安腿綜合征、以及其他相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙禁用和嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<30 ml/min）者禁止使用曲美他嗪。
三、使用曲美他嗪治療，應(yīng)密切關(guān)注曲美他嗪導(dǎo)致的帕金森綜合征（震顫，運(yùn)動(dòng)不能、張力亢進(jìn)），步態(tài)不穩(wěn)，不安腿綜合征，其他相關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙以及粒細(xì)胞缺少癥、血小板減少癥、血小板減少性紫癜、肝炎等不良反應(yīng)。
　四、中度腎功能損害（肌酐清除率30-60 ml/min）患者和老年患者，用藥劑量需適度調(diào)整。
五、相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)將用藥風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員和患者，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，采取有效措施最大限度地保障患者的用藥安全。

癌癥疫苗 Rintega 在 2 期研究中可延長成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者生存期

Celldex Therapeutics近日公布了一項(xiàng)中期研究數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)表明該公司試驗(yàn)性癌癥疫苗 Rintega（rindopepimut）與羅氏旗下貝伐單抗的合并用藥在 EGFRvIII 陽性、復(fù)發(fā)性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者中與僅使用貝伐單抗相比，能夠延長患者的無進(jìn)展生存期與總生存期。
具體地講，在治療兩年時(shí)，研究數(shù)據(jù)顯示以 Rintega 治療的患者有 25% 的生存率，相比之下，對(duì)照組的生存率為 0，該研究數(shù)據(jù)在美國神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)上發(fā)布。Celldex 首席醫(yī)療官 Davis 表示，這些數(shù)據(jù)「重現(xiàn)了 Rintega 早期在新確診患者中進(jìn)行的研究中所觀察到的結(jié)果，」消息一經(jīng)發(fā)布，該制藥商的股價(jià)一下飆升了 17%。
在這項(xiàng)名為 ReACT 的研究中，73 名 EGFRvIII 陽性、復(fù)發(fā)性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者被隨機(jī)配給 Rintega+ 貝伐單抗或貝伐單抗單藥治療。研究的主要終點(diǎn)為 6 個(gè)月時(shí)的無進(jìn)展生存期，其它終點(diǎn)包括總生存期、客觀緩解率及類固醇需求
這項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，Rintega+ 貝伐單抗治療組 28% 的患者在第 6 個(gè)月時(shí)疾病未出現(xiàn)進(jìn)展，相比之下，貝伐單抗單藥治療組有 16% 的患者疾病未出現(xiàn)進(jìn)展。與此同時(shí)，合并用藥組的平均總生存期為 11.3 個(gè)月，貝伐單抗單藥治療組的平均總生存期為 9.3 個(gè)月。
此外，合并用藥組的客觀緩解率為 30%，貝伐單抗單藥治療組客觀緩解率為 18%，同時(shí)，試驗(yàn)開始時(shí)，合并用藥組需求類固醇的患者中有 50% 的人在至少兩個(gè)月時(shí)能夠中止類固醇治療，而貝伐單抗單藥治療組這一患者比例為 26%。
「在這項(xiàng)研究中觀察到的長期生存期受益是前所未有的，因?yàn)閷?duì)高度侵襲性、EGFRvIII 陽性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者來說，生存期超過兩年是極其罕見的，即使是新確診病例，」研究作者 Reardon 評(píng)論稱，他補(bǔ)充道，「ReACT 數(shù)據(jù)也為在新確診成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者中進(jìn)行的 ACT IV 研究建立了相當(dāng)大的希望，因?yàn)檫@些患者通常表現(xiàn)有更強(qiáng)的免疫系統(tǒng)，會(huì)獲得更大的受益�！�
Celldex 目前正在進(jìn)行 Rintega 用于新確診 EGFRvIII 陽性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者的后期 ACT IV 研究。今年初，在一項(xiàng)期中分析之后，一個(gè)獨(dú)立的數(shù)據(jù)安全及監(jiān)察委員會(huì)建議繼續(xù)進(jìn)行這項(xiàng)研究。

處方點(diǎn)評(píng)

處方分析一：

患者，女，67歲，診斷：高血壓、血脂異常、心律失常、急性支氣管炎。
Rx：克拉霉素緩釋膠囊0.25g*4粒，1粒，bid.
辛伐他汀20mg*7片，1片，qd
肝代謝問題：辛伐他汀通過cyp3A4代謝，而克拉霉素是cyp3A4抑制劑，從而增加辛伐他汀的血藥濃度，而增加橫紋肌溶解的危險(xiǎn)。
克拉霉素心臟毒性？大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括阿奇霉素都可引起心室復(fù)極化和QT間期延長，從而發(fā)生心律失常和心尖扭轉(zhuǎn)，心室心動(dòng)過速的危險(xiǎn)。
辛伐他汀與克拉霉素不宜合用，會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)增加；另外患心律失常，考慮克拉霉素心臟毒性，業(yè)不宜使用克拉霉素，建議醫(yī)生改用其他抗菌藥物；建議患者改善生活方式：低鹽、低油、低鹽飲食；按時(shí)規(guī)律用藥；并監(jiān)測(cè)肝功能和肌酸激酶，注意有無藥物過敏癥狀，如不適及時(shí)就診。

患者，女，68歲，診斷冠心病、心律失常
Rx：單硝酸異山梨酯：10mg ，tid
普羅帕酮片：100mg， tid
拉坦前列素滴眼液降低開角型青光眼和高眼壓癥病人升高的眼壓。單硝酸異山梨酯，能擴(kuò)張眼內(nèi)血管，增高眼內(nèi)壓，誘發(fā)青光眼，所以青光眼禁用

BMS丙肝藥物可高效清除HIV感染患者體內(nèi)的丙肝病毒

關(guān)注注射用單磷酸阿糖腺苷安全風(fēng)險(xiǎn)

國家食品藥品監(jiān)管總局發(fā)布第70期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，提示關(guān)注注射用單磷酸阿糖腺苷安全風(fēng)險(xiǎn)。
單磷酸阿糖腺苷是一種人工合成的腺嘌呤核苷抗病毒藥，其藥理作用時(shí)雨病毒的脫氧核苷酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成。臨床用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。臨床結(jié)果顯示，注射用單磷酸阿糖腺苷不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量近年來呈快速增長趨勢(shì)，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象比較突出。
注射用單磷酸阿糖腺苷可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，如：過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難等，單磷酸阿糖腺苷還可能引起精神障礙和神經(jīng)損害（如震顫、四肢麻木、驚厥、意識(shí)障礙等）以及骨髓抑制（如紅細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、血小板減少等）。國家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫有關(guān)注射用單磷酸阿糖腺苷的嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告占總報(bào)告數(shù)的5.05%，14歲以下兒童不良反應(yīng)報(bào)告約占80%。注射用單磷酸阿糖腺苷在我國批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為“用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染”，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示該品種存在超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象，約占總報(bào)告數(shù)的79.98%，如用于支氣管炎、肺炎、呼吸道感染、扁桃體炎等。
根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫分析情況，國家食品藥品監(jiān)管總局建議：
1、注射用單磷酸阿糖腺苷容易發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如：過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難等，單磷酸阿糖腺苷還可能引起精神障礙和神經(jīng)損害以及骨髓抑制等。醫(yī)務(wù)人員在使用本品倩應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，對(duì)本品所含成分過敏者禁用，過敏體質(zhì)慎用。給藥期間密切觀察患者，一旦出現(xiàn)異常立即停藥進(jìn)行救治。
2、注射用單磷酸阿糖腺苷在臨床使用中超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象比較突出，建議醫(yī)務(wù)人員使用本品時(shí)應(yīng)遵照藥品說明書嚴(yán)格控制適應(yīng)癥。目前尚無兒童應(yīng)用注射用單磷酸阿糖腺苷安全性和有效性的系統(tǒng)性研究資料，建議兒童使用時(shí)權(quán)衡利弊。
3、 建議生產(chǎn)企業(yè)加強(qiáng)對(duì)注射用單磷酸阿糖腺苷的安全性監(jiān)測(cè)，尤其關(guān)注兒童用藥安全性問題，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣傳培訓(xùn)，確保產(chǎn)品安全性信息及時(shí)傳達(dá)醫(yī)生和患者，指導(dǎo)臨床合理用藥，減少嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。
小貼士：
1、 注射用單磷酸阿糖腺苷時(shí)用來治療哪種疾病的？ 單磷酸阿糖腺苷是一種人工合成的腺嘌呤核苷抗病毒藥，其藥理作用時(shí)雨病毒的脫氧核苷酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成。臨床用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染。
2、 注射用單磷酸阿糖腺苷的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要有哪些？注射用單磷酸阿糖腺苷可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，如：過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難等，單磷酸阿糖腺苷還可能引起精神障礙和神經(jīng)損害，主要表現(xiàn)有震顫、四肢麻木、驚厥、意識(shí)障礙、幻覺、錯(cuò)亂等；也可能會(huì)發(fā)生骨髓抑制，主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、血小板減少等。
3、 注射用單磷酸阿糖腺苷對(duì)哪些病毒感染有效？單磷酸阿糖腺苷藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低二抑制DNA合成，因此只對(duì)DNA病毒感染有效，而引起支氣管炎、口病等常見的病毒多為RNA病毒，不宜使用注射用單磷酸阿糖腺苷。超適應(yīng)證使用該藥不但不能給患者帶來治療效果，可能還會(huì)給患者帶來發(fā)生不良反應(yīng)的安全風(fēng)險(xiǎn)
5、 醫(yī)務(wù)人員在使用本品時(shí)應(yīng)按照藥品說明書嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，用藥前詳細(xì)詢問患者的過敏史，對(duì)本品所含成分過敏者禁用，過敏體質(zhì)慎用。給藥期間密切觀察患者，一旦出現(xiàn)異常立即停藥進(jìn)行救治。目前尚無兒童應(yīng)用注射用單磷酸阿糖腺苷安全性和有效性的系統(tǒng)性研究資料，建議兒童使用時(shí)權(quán)衡利弊。

心血管常用藥物不良反應(yīng)

心血管常用藥物不良反應(yīng)
替米沙坦——流感樣癥狀
70歲老年女性，因高血壓入院。入院后予以降壓治療，新加替米沙坦聯(lián)合降壓。服藥后第二天，患者出現(xiàn)了自覺發(fā)熱，出汗，發(fā)力等類似流感癥狀，比較痛苦，幾小時(shí)后可自行好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作。停藥后可自行好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作。停藥后癥狀消失
由于血壓控制不佳，再次加用替米沙坦，流感樣癥狀再次出現(xiàn)
《說明書》
不良反應(yīng)：后背痛、胸痛、流感樣癥狀、感染癥狀、腹痛、腹瀉、消化不良、胃腸道功能紊亂、關(guān)節(jié)痛、腿痙攣或腿疼、肌痛、上呼吸道感染包括咽炎和鼻炎、皮膚異常如濕疹。
低分子右旋糖酐——過敏性休克
患者應(yīng)用低分子右旋糖酐，開始滴注數(shù)滴至數(shù)毫升時(shí)，立即出現(xiàn)胸悶、面色蒼白，收縮壓40mmHg，舒張壓測(cè)不出來，靜脈滴注腎上腺素后，搶救過來。
《說明書》
不良反應(yīng)：偶有過敏反應(yīng)。心、肝、腎功能不全慎用。初次靜注時(shí)，嚴(yán)密觀察5-10分鐘，發(fā)生癥狀立即停注。
胺碘酮——室速
患者入院時(shí)診斷為快速纖顫，心率160次/分，入院后連續(xù)兩天注射可胺碘酮針150mg，心率降為130次/分，房顫仍未消除。第三天改為口服胺碘酮片，每日三次，每次一片。第四天，病人出現(xiàn)四肢抽搐，意識(shí)障礙，心率驟降為64次/分，心電圖監(jiān)測(cè)示Q-T延長所致扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速，Q-T期延長，并伴有短陣性室性心動(dòng)過速。
考慮為胺碘酮所致心律失常，當(dāng)即停用該藥，以利多卡因等藥物進(jìn)行搶救。三天后，患者病情逐漸穩(wěn)定，心電圖檢查呈竇性心律，心率為72次/分。
《說明書》
較其他抗心律失常藥對(duì)心血管的不良反應(yīng)要少。
1、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻，阿托品不能對(duì)抗此反應(yīng)。
2、 房室傳導(dǎo)阻滯
3、偶有Q-T間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速；主要見于低血鉀和并用其他延長QT的藥物時(shí)
4、以上不良反應(yīng)主要見于長期大劑量和伴有低血鉀時(shí)，出現(xiàn)以上情況均應(yīng)停藥，可用升壓藥、異丙腎上腺素、碳酸氫鈉（或乳酸鈉）或起搏器治療
但注意糾正電解質(zhì)紊亂；尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速發(fā)展成室顫時(shí)可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。 由于本品半衰期長，故治療不良反應(yīng)需持續(xù)5-10天。
硝苯地平——牙齦增生
腎衰CKD4期患者，頑固性高血壓，牙齦增生查不到原因，抗生素也不管用，最后考慮硝苯地平的副作用，把它換掉，牙齦增生逐漸好轉(zhuǎn)。
《說明書》
1. 短暫而較多見的是踝、足腫脹，用利尿劑可消退
2.偶爾出現(xiàn)胸部疼痛、頭痛、臉紅、眼花、心悸、血壓下降等
3.偶爾出現(xiàn)腹痛、惡心、食欲不振、便秘等癥狀。
4.可能出現(xiàn)牙齦肥厚。
卡托普利——血管性水腫
患者應(yīng)用卡托普利時(shí)出現(xiàn)舌腫脹，考慮為卡托普利所致的血管性水腫，停藥后于地塞米松靜推后第二天就消失了。
《說明書》
常見的不良反應(yīng)有：
1.皮疹，可能伴有瘙癢和發(fā)熱，常于治療4周內(nèi)，呈斑丘疹或蕁麻疹，減量、停藥或給予抗組胺藥后消失，7%-10%伴嗜酸性細(xì)胞增多或抗核抗體陽性
2. 心悸，心動(dòng)過速，胸痛
3.咳嗽
4.味覺遲鈍
較少見的還有：
蛋白尿，眩暈、頭痛、血管性水腫，心率快而不齊、面部潮紅或蒼白、白細(xì)胞與粒細(xì)胞減少。另外卡托普利可影響患者性功能，因多數(shù)患者羞于反應(yīng)而經(jīng)常被忽視。
單硝酸異山梨酯——青光眼
單硝酸異山梨酯可誘發(fā)青光眼，而大多數(shù)患者用藥前未發(fā)現(xiàn)有青光眼病史、 用藥過程中患者出現(xiàn)頭痛、眼痛，停藥后患者仍眼痛不止，經(jīng)眼科會(huì)診測(cè)眼壓，診斷為青光眼。
《說明書》
對(duì)于青光眼患者，應(yīng)用單硝酸異山梨酯后會(huì)出現(xiàn)眼壓進(jìn)一步升高，眼痛加劇，甚至出現(xiàn)更嚴(yán)重反應(yīng)
已經(jīng)手術(shù)治療的閉角型青光眼、或用藥物控制良好的開角型青光眼患者，則可使用，但需要定期監(jiān)測(cè)眼壓。
β受體阻斷劑——胰島素抵抗
男性糖尿病住院患者60歲，用胰島素控制血糖，夜間監(jiān)測(cè)血糖2.2mmol/L，但患者沒有出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，說話自如。
后發(fā)現(xiàn)患者正在服用β受體阻斷劑，考慮倍他樂克掩蓋了患者的低血糖癥狀。
《說明書》
非選擇性β受體阻斷劑可使組織產(chǎn)生胰島素抵抗，對(duì)控制血糖不利
當(dāng)糖尿病患者用藥過量產(chǎn)生低血糖反應(yīng)時(shí)，非選擇性β受體阻斷劑可使其低血糖反應(yīng)不易察覺，從而產(chǎn)生危險(xiǎn).
吲達(dá)帕胺——低血鉀癥
老年高血壓患者，使用吲達(dá)帕胺3個(gè)月后 出現(xiàn)頻繁嘔吐、反應(yīng)遲鈍、雙上肢曲張力增高。
入院后電解質(zhì)檢查結(jié)果：鈉94mmol/L、氯66mmol/L、鉀2.2mmol/L。糾正電解質(zhì)后癥狀消失。
《說明書》
常見不良反應(yīng)有低血鉀，治療4到6周后，有10%的病人出現(xiàn)血鉀濃度小于3.4mmol/L，有4%的病人出現(xiàn)血鉀濃度小于3.2mmol/L。
經(jīng)12周治療，病人平均血鉀濃度降低0.23mmol/L。

超長效胰島素類似物“德谷”來了

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的最新數(shù)據(jù)：2015年全世界4.15億20~79歲之間的糖尿病患者，其中亞太地區(qū)達(dá)1.6億，中國大陸占63%，預(yù)計(jì)到2040年，糖尿病患病人數(shù)將增長46%，達(dá)6.42億
近期，由諾和諾德公司研發(fā)的超長效基礎(chǔ)胰島素類似物—德谷胰島素已經(jīng)在歐洲、美國、日本等64個(gè)國家獲準(zhǔn)上市，相信在不久的將來即可批準(zhǔn)上市，為改善廣大糖尿病患者的生活提供更好的選擇。
德谷胰島素時(shí)一種超長效基礎(chǔ)胰島素，在皮下注射后以穩(wěn)定的可溶性多六聚體的形式進(jìn)行儲(chǔ)備，隨后單體形式由于具備脂肪酸側(cè)鏈，能彌散進(jìn)入毛細(xì)血管，并與白蛋白結(jié)合，者形成了德谷胰島素在血液中的“緩沖”，是次要的長效作用機(jī)制。
該藥具有幾方面的優(yōu)勢(shì)：
1. 給藥靈活 長效德谷胰島素作用時(shí)間超過24小時(shí)，其半衰期為24.5h，相當(dāng)于甘精胰島素的2倍。德谷胰島素可以每天給藥一次，也可間隔8-40小時(shí)給藥一次，但兩次相鄰的給藥時(shí)間間隔不應(yīng)低于8小時(shí)。研究表明，相同的劑量下，每周3次給藥與甘精胰島素一日一次的給藥效果相同。
2. 兩種不同的規(guī)格 許多2型糖尿病患者可能需要大劑量胰島素以應(yīng)對(duì)胰島素抵抗，經(jīng)常需要多次注射或增加每次注射的劑量，這會(huì)導(dǎo)致注射部位的明顯疼痛。德谷胰島素由兩種不同的規(guī)格：100U/mL和200U/mL，二者具有生物等效性，而后者可降低一半的注射量。
3. 特殊人群 德谷胰島素被批準(zhǔn)用于老年人（≥65歲）患者，同時(shí)適合用于腎功能或肝功能不全的患者。然而，與其他胰島素一樣，在上述特殊人群中使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。德谷胰島素用于兒童或18歲以下青少年的安全性和有效性目前正在驗(yàn)證中。此外，目前尚無孕婦使用德谷胰島素的臨床經(jīng)驗(yàn)。

歐盟批準(zhǔn)安進(jìn) Blincyto 用于急性淋巴細(xì)胞白血病

歐盟委員會(huì)（EC）有條件批準(zhǔn)安進(jìn)旗下 Blincyto（blinatumomab），用于費(fèi)城染色體陰性（Ph-）復(fù)發(fā)或難治性 B 細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血�。ˋLL）成人患者治療。Blincyto 是一種雙特異性靶向 CD19 的 CD3 T 細(xì)胞銜接器（BiTE）抗體構(gòu)建體，它可以特定性地與表達(dá)在 B 血統(tǒng)起源細(xì)胞表面的 CD19 及表達(dá)在 T 細(xì)胞表面的 CD3 相結(jié)合。
BiTE 抗體構(gòu)建體是一種類型的免疫療法，其被研究通過幫助人體免疫系統(tǒng)檢查并以惡性細(xì)胞為靶點(diǎn)而抗擊癌癥。這種改良的抗體被設(shè)計(jì)同時(shí)針對(duì)兩種不同的靶點(diǎn)，因而可以向癌細(xì)胞并置 T 細(xì)胞。BiTE 抗體構(gòu)建體幫助在靶細(xì)胞附近放置 T 細(xì)胞，目的是讓 T 細(xì)胞注射毒素，并誘發(fā)癌細(xì)胞死亡（細(xì)胞凋亡）。BiTE 抗體構(gòu)建體目前正被研究其潛能，用于治療各種各樣的癌癥。
「我們很高興歐盟委員會(huì)有條件批準(zhǔn) Blincyto，」安進(jìn)研發(fā)執(zhí)行副總裁、醫(yī)學(xué)博士 Harper 稱。「Blincyto 治療復(fù)發(fā)或難治性淋巴細(xì)胞白血病已證明有效，這是一種非常難以治療的疾病，該疾病患者歷來的治療選擇有限。這次批準(zhǔn)代表了免疫療法研究的一個(gè)重要里程碑。Blincyto 是 BiTE 平臺(tái)的首個(gè)臨床驗(yàn)證，該平臺(tái)是一種新的及創(chuàng)新型的途徑，它可以幫助人體自身的免疫系統(tǒng)抗擊癌癥�！�
此次 Blincyto 的有條件批準(zhǔn)基于兩項(xiàng) 2 期研究，即 211 研究與 206 研究的結(jié)果。在關(guān)鍵的 211 試驗(yàn)中，42.9% 的以 Blincyto 單藥治療的患者達(dá)到完全緩解或有部分血液學(xué)康復(fù)（CRh）的完全緩解。
二十多年來的首個(gè)重大進(jìn)展
「我們?cè)诹馨图?xì)胞白血病中測(cè)試了 Blincyto，這們知道這種疾病是最具侵襲性的 B 細(xì)胞惡性腫瘤，試驗(yàn)中我們觀察到了具有臨床意義的緩解率，」德國維爾茨堡醫(yī)院的教授、醫(yī)學(xué)博士 Topp 稱。「對(duì)于患有這種難以治療癌癥的患者來說，這是二十多年來取得的首個(gè)重大進(jìn)展�！�
「對(duì)于難以治療或經(jīng)歷復(fù)發(fā)的淋巴細(xì)胞白血病患者來說，其預(yù)后是較差的，Blincyto 為這些患者提供了一種新的治療選擇，」巴黎圣路易斯的醫(yī)院、巴黎大學(xué)的教授、醫(yī)學(xué)博士 Dombret 稱。「對(duì)于臨床醫(yī)師及患者，有更多的治療選擇用于這種急性形式的白血病是非常重要的

藥物咨詢案例

案例一:能否停藥？
患者，女，60歲，診斷為血脂異常，高血壓，口服阿托伐他�。�立普妥），20mg，qd. 咨詢問題：血脂基本維持在正常水平，因服藥種類比較多，能否停藥？如果不能停，可否隔天服用？
知識(shí)點(diǎn)
1.他汀類藥物可降低LDL-C和TC，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓及動(dòng)脈粥樣硬化等。
2.隔天服用不能維持藥物的血藥濃度水平，應(yīng)每天服用，可與醫(yī)生協(xié)商減量或換作用弱的他汀藥物（如辛伐他�。�
3.不建議停藥，患者血脂異常，時(shí)因?yàn)榉�藥控制中�?BR>案例二：特殊人群用藥
患者，男，78歲，腰椎管狹窄。
患者家屬咨詢：父親肝功能不好，肌酐320umol/L，能否服用？
Rx：洛索洛芬鈉片 60mg*40片 1片 tid
甲鈷胺片 0.5*20片 1片 tid
知識(shí)點(diǎn)
計(jì)算其肌酐清除率為16.65ml/min，屬于嚴(yán)重腎功能不全
解答：不建議口服洛索洛芬鈉片等非甾體類抗炎藥，會(huì)加重腎臟損害。

2016年第一季度我院不良反應(yīng)匯總