目錄

2012年第一期總第33期

醫(yī)藥動(dòng)態(tài)

我國(guó)重大新藥進(jìn)展順利137個(gè)項(xiàng)目在臨床研究中...................2

2012年1月FDA批準(zhǔn)新藥概況...................................3

Arcapta Neohaler治療COPD準(zhǔn).................................4

藥物不良反應(yīng)

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)成為安全監(jiān)管重要手段.........................5

國(guó)藥監(jiān)局提醒生脈注射液嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)...........................6

處方點(diǎn)評(píng)

部分不合理處方分析..........................................7

臨床藥學(xué)、用藥指導(dǎo)

2011版癌痛診療規(guī)范要點(diǎn)解析...................................8

中成藥不合理用藥現(xiàn)象.........................................9

PPI對(duì)哮喘控制不佳的兒童有害無(wú)益..............................10

瑞舒伐他汀調(diào)脂優(yōu)于阿托伐他汀.................................11

藥事管理、藥物咨詢(xún)

β—內(nèi)酰胺酰胺類(lèi)藥物能否聯(lián)用？如能聯(lián)用，什么情況下是合理的？...12

我院一類(lèi)精神藥品、麻醉藥品使用流程圖.........................13

2012年第一次藥事會(huì)通過(guò)的新藥................................14

2012年第一季度我院不良反應(yīng)報(bào)表..............................15

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我國(guó)重大新藥進(jìn)展順利137個(gè)項(xiàng)目在臨床研究中

    我國(guó)“重大新藥創(chuàng)制”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)進(jìn)展順利，目前有137個(gè)新藥正處于臨床研究階段，新藥質(zhì)量明顯提高.
    據(jù)介紹，近年來(lái)我國(guó)加快重大新藥創(chuàng)制，通過(guò)國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)、“863”等科技計(jì)劃的立項(xiàng)支持，已有18個(gè)品種獲得新藥證書(shū)，22個(gè)品種提交新藥注冊(cè)申請(qǐng)，137個(gè)新藥正處于臨床研究階段。同時(shí)，藥物大品種改造進(jìn)展順利，選擇支持了36個(gè)藥物大品種的技術(shù)改造，為緩解用藥難、用藥貴發(fā)揮重要作用。我國(guó)還支持了15個(gè)綜合性新藥研發(fā)技術(shù)大平臺(tái)，在新藥品種研發(fā)、候選藥物篩選等新藥研發(fā)能力建設(shè)方面呈現(xiàn)良好勢(shì)頭。企業(yè)新藥孵化基地建設(shè)直接帶動(dòng)了地方和企業(yè)投入近百億元，拉動(dòng)間接投入超過(guò)200億元。
    同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療器械領(lǐng)域的自主創(chuàng)新步伐顯著加快，涌現(xiàn)出如帕金森病腦起搏器、多層螺旋CT、高性能全自動(dòng)生化分析儀等一批高端產(chǎn)品，在電阻抗成像關(guān)鍵技術(shù)、腦機(jī)接口技術(shù)等領(lǐng)域取得了原創(chuàng)性突破，在無(wú)創(chuàng)連續(xù)圖像監(jiān)測(cè)領(lǐng)域已走到了國(guó)際前列，實(shí)現(xiàn)了“自主原創(chuàng)”“從無(wú)到有”和“從低端到高端”的重要突破。
    我國(guó)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新工作也不斷推進(jìn)，“十一五”期間組織全國(guó)力量對(duì)210位名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想進(jìn)行傳承研究，形成“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想臨證經(jīng)驗(yàn)多維動(dòng)態(tài)分析挖掘系統(tǒng)”“中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)”“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想群體規(guī)律分析挖掘系統(tǒng)”等信息技術(shù)支撐系統(tǒng)。

2012年1月FDA批準(zhǔn)新藥概況

    從FDA網(wǎng)站獲悉，2012年1月批出生物制劑新藥1個(gè)，新分子實(shí)體（NME）藥品3個(gè)，新劑型藥品3個(gè)。涉及輝瑞、基因泰克、GILEAD等多家醫(yī)藥企業(yè)
    VORAXAZE用于甲氨蝶呤清除延遲的患者，以降低其體內(nèi)毒性血漿甲氨蝶呤濃度，這種清除延遲可由患者腎功能損害導(dǎo)致。該產(chǎn)品為生物制劑。
    VIREAD為GILEAD產(chǎn)品，用于治療艾滋病，原來(lái)劑型為片劑，2012年新批準(zhǔn)劑型為口服粉劑，適合2～12歲兒童服用。VIREAD通過(guò)特制容器，定量將藥品與食物混合，方便患兒吞服。
Zetonna（環(huán)索奈德）鼻氣溶膠噴霧劑用于成人和12歲以上青少年季節(jié)性和常年過(guò)敏性鼻炎對(duì)癥治療。環(huán)索奈德是一種皮質(zhì)類(lèi)固醇，原來(lái)劑型為手動(dòng)泵噴霧計(jì)量吸入制劑。
    PICATO凝膠獲準(zhǔn)用于治療光化性角化病，光化性角化病是一種由累積日光暴露導(dǎo)致的癌前病變，可能進(jìn)展為鱗狀細(xì)胞癌.
BYDUREON（艾塞那肽），普通注射劑的英文商品名為BYETTA，2012年FDA批準(zhǔn)該藥品注射液每周1次緩釋劑型的上市，用于治療2型糖尿病。研究表明，治療24周，艾塞那肽緩釋劑型可較基線(xiàn)降低糖化血紅蛋白1.6%，而每日2次的劑型降低0.9%。該藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、低血糖、嘔吐、腹瀉、緊張不安感、眩暈、頭痛、消化不良、便秘和無(wú)力。
    INLYTA（阿西替尼）輝瑞公司產(chǎn)品，用于治療對(duì)其它藥物沒(méi)有應(yīng)答的晚期腎癌（腎細(xì)胞癌）。INLYTA是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)有效，包括VEGF受體1，2和3。最常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹瀉，高血壓，疲勞，食欲下降，惡心。FDA表示，高血壓患者在接受阿西替尼治療之前應(yīng)當(dāng)控制好血壓。
    ERIVEDGE由基因泰克公司生產(chǎn)，用于治療基底細(xì)胞癌（basal cell carcinoma，BCC），適用于無(wú)法開(kāi)刀或使用化療的癌癥晚期患者，及癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散到其他身體器官的病人�；颊呙咳辗�用一次。ERIVEDGE藥瓶上的標(biāo)簽警告，此藥若用于孕婦將可能導(dǎo)致嬰兒死亡，它最常見(jiàn)的副作用包括肌肉痙攣，脫發(fā)，消瘦，腹瀉，疲勞，改變或喪失味覺(jué)，食欲下降，便秘，嘔吐。
    KALYDECO用于治療囊腫性纖維化（CF）。每12小時(shí)服用1片。中度和重度肝功能不全患者劑量相應(yīng)減少。與中度或強(qiáng)CYP3A的抑制劑的藥物合用時(shí)，減少劑量。

摘自FDA網(wǎng)站

Arcapta Neohaler治療COPD獲準(zhǔn)

    7月1日，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）發(fā)布公告，批準(zhǔn)Arcapta Neohaler（茚達(dá)特羅吸入粉劑）用于慢性阻塞性肺疾�。–OPD，包括慢性支氣管炎和/或肺氣腫）病人氣道阻塞的長(zhǎng)期維持治療，用法為每日一次。
    Arcapta Neohaler是一種新型分子結(jié)構(gòu)的β2腎上腺素能激動(dòng)劑類(lèi)藥物，其有助于使肺部氣道周?chē)�的肌肉松弛，預(yù)防COPD癥狀，如哮鳴和氣短。使用Arcapta Neohaler的目的不是治療哮喘或突發(fā)嚴(yán)重的COPD癥狀。
    美國(guó)FDA藥物評(píng)價(jià)和研究中心藥物評(píng)價(jià)II辦公室主任Curtis Rosebraugh說(shuō)：“這種長(zhǎng)期治療COPD的新藥，可以通過(guò)擴(kuò)張氣道緩解呼吸困難，批準(zhǔn)其使用為數(shù)百萬(wàn)人提供了另一種治療選擇”。
Arcapta Neohaler的安全性和有效性在6項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得以證實(shí)，這些試驗(yàn)納入40歲或以上的臨床診斷為COPD的5474例病人。這些病人有每天至少吸煙1包，共10年的吸煙史，并且肺功能呈中度至嚴(yán)重降低。
    Arcapta Neohaler的說(shuō)明書(shū)有黑框警告，即長(zhǎng)效β2腎上腺素能激動(dòng)劑(LABA)增加哮喘相關(guān)死亡的危險(xiǎn)。所有LABA，包括Arcapta Neohaler，不應(yīng)該用于哮喘病人，除非與某種長(zhǎng)期哮喘控制藥合用。
FDA批準(zhǔn)Arcapta Neohaler時(shí)有用藥指導(dǎo)，包括使用說(shuō)明和有關(guān)服藥潛在危險(xiǎn)的信息。Arcapta Neohaler最常見(jiàn)的副作用包括流涕、咳嗽、咽喉痛、頭痛和惡心。

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)成為安全監(jiān)管重要手段

    1月17日～18日，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局和衛(wèi)生部聯(lián)合召開(kāi)了第三次全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作會(huì)議。會(huì)議總結(jié)了近年來(lái)藥品不良反應(yīng)監(jiān)管工作取得的成績(jī)，研究部署了下一階段工作。國(guó)家食品藥品監(jiān)管局副局長(zhǎng)吳湞出席會(huì)議并講話(huà)
    會(huì)議充分肯定了我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)管工作所取得的成績(jī)。“十一五”期間，我國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)管工作由單純監(jiān)管向監(jiān)管與服務(wù)并重轉(zhuǎn)變，建立了一套較為完善的法規(guī)制度、覆蓋全國(guó)的監(jiān)測(cè)和監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)、快速報(bào)告的信息網(wǎng)絡(luò)、一支符合安全監(jiān)管要求的監(jiān)管隊(duì)伍，形成了一套符合中國(guó)國(guó)情的監(jiān)測(cè)體制和機(jī)制。在藥品不良反應(yīng)報(bào)告收集工作不斷強(qiáng)化的基礎(chǔ)上，信息分析和利用也不斷深化。2005年以來(lái)，根據(jù)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)情況，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局先后停用了魚(yú)腥草注射液、替加色羅、培高利特、抑肽酶、芬氟拉明、西布曲明、右丙氧芬和阿米三嗪蘿巴新等8個(gè)存在安全隱患的品種；限制了羅格列酮和尼美舒利的使用范圍，修改了加替沙星、頭孢曲松、頭孢拉定、克林霉素等幾十個(gè)品種的說(shuō)明書(shū)，保障了用藥安全；向社會(huì)發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》42期、《藥物警戒快訊》102期，充分發(fā)揮了預(yù)警作用。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作已經(jīng)成為藥品安全監(jiān)管的重要手段。
    會(huì)議對(duì)“十二五”期間藥品不良反應(yīng)監(jiān)管工作提出了明確的目標(biāo)要求：建立健全國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和管理體系，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理能力建設(shè)，創(chuàng)新監(jiān)測(cè)方法和管理制度，完善監(jiān)測(cè)信息管理平臺(tái)，以風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)和推動(dòng)藥品上市后研究的開(kāi)展，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、應(yīng)急處置和社會(huì)服務(wù)的能力與水平，更好地保障人民群眾用藥安全。
會(huì)議提出，下一階段要重點(diǎn)完善藥品不良反應(yīng)監(jiān)管體系，強(qiáng)化監(jiān)管隊(duì)伍能力建設(shè)，發(fā)掘藥品不良反應(yīng)監(jiān)管工作與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的潛力，充分發(fā)揮藥品不良反應(yīng)監(jiān)管在促進(jìn)制藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展中的作用，積極加強(qiáng)國(guó)際合作，不斷提升監(jiān)管能力。
    會(huì)上，還通報(bào)表?yè)P(yáng)了在藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作中做出突出成績(jī)的北京市藥品監(jiān)管局、北京醫(yī)院等66個(gè)單位和宋立剛、王育琴等66名個(gè)人。
    全國(guó)31個(gè)省（區(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)食品藥品監(jiān)管部門(mén)主管領(lǐng)導(dǎo)以及安監(jiān)處負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生廳（局）相關(guān)負(fù)責(zé)人、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心主任，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局和衛(wèi)生部有關(guān)司局和直屬單位代表共160多人參加了會(huì)議。

國(guó)藥監(jiān)局提醒生脈注射液嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)

    近期，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）發(fā)布了第44期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，提示關(guān)注生脈注射液引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的問(wèn)題。
生脈注射液是根據(jù)古方“生脈散”制成，由紅參、麥冬、五味子組成的中藥注射劑，收載于2009版國(guó)家基本藥物目錄。主要功效為益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫，用于氣陰兩虧，脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗塞、心源性休克，感染性休克等具有上述證候者。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，生脈注射液不良反應(yīng)/事件嚴(yán)重病例報(bào)告數(shù)近年來(lái)明顯增加，其安全性問(wèn)題中，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)最為突出，尤其是過(guò)敏性休克、嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)病例較多。
    2004年1月1日至2011年9月30日，國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)共收到生脈注射液嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告508例。嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件病例報(bào)告中，過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題較為突出，臨床主要表現(xiàn)為：過(guò)敏性休克、嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)、呼吸困難、喉水腫、剝脫性皮炎等。其中表現(xiàn)為過(guò)敏性休克的90例，表現(xiàn)為嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)的89例，過(guò)敏性休克和嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)共計(jì)179例，約占嚴(yán)重病例的35.2%。
    國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局建議：
1、鑒于生脈注射液嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)問(wèn)題突出，建議醫(yī)護(hù)人員在用藥前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)本品所含成份過(guò)敏者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。在給藥期間應(yīng)對(duì)患者密切觀(guān)察，一旦出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，則應(yīng)立即停藥并給予適當(dāng)?shù)木戎未胧��?BR>2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握生脈注射劑的適應(yīng)癥，權(quán)衡患者的治療利弊，謹(jǐn)慎用藥；嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量給藥；不得將本品與其他藥物在同一容器內(nèi)混用，以減少?lài)?yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。
3、建議生產(chǎn)企業(yè)對(duì)說(shuō)明書(shū)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修訂，完善相關(guān)內(nèi)容，尤其是增加嚴(yán)重不良反應(yīng)描述；加強(qiáng)臨床合理用藥的宣傳，確保產(chǎn)品的安全性信息及時(shí)傳達(dá)給患者和醫(yī)生；完善生產(chǎn)工藝、提高產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并開(kāi)展相應(yīng)的安全性研究。
一、嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)
    生脈注射液嚴(yán)重病例的不良反應(yīng)/事件具體表現(xiàn)如下：全身性損害約占53.2%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過(guò)敏性休克、過(guò)敏樣反應(yīng)等；呼吸系統(tǒng)損害約占20.7%，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、憋氣、喉水腫等；心血管系統(tǒng)損害約占11.4%，主要表現(xiàn)為心悸、紫紺、心律失常、高血壓等；皮膚及其附件損害約占5.9%，主要表現(xiàn)為皮疹、剝脫性皮炎等。生脈注射液嚴(yán)重病例報(bào)告中過(guò)敏性休克（90例）和嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)（89例）共計(jì)179例，約占嚴(yán)重病例的35.2%。
    典型病例1：患者，女，因乏力待查就診，給予生脈注射液40ml加入5%葡萄糖注射液（250ml）內(nèi)靜脈滴注，當(dāng)?shù)巫⒓s5分鐘時(shí)患者面部出現(xiàn)紅斑樣皮疹，并感瘙癢，隨即神志不清，面色蒼白。查體：血壓80/46mmhg，心率56次/分，呼吸38次/分。立即停用生脈注射液，給予抗休克治療，40分鐘后血壓升至115/72mmhg。
    典型病例2：患者，男，54歲，因四肢厥冷、出汗、心悸、氣短入院，給予生脈注射液40ml靜脈滴注。靜脈滴注生脈注射液不久，患者自覺(jué)背部如針刺樣疼痛，未及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，直至生脈注射液滴注完畢后，針刺樣疼痛加劇并感瘙癢，報(bào)告醫(yī)生。經(jīng)查，患者背部大面積水皰，發(fā)紅，伴少許紅疹，表皮松解，尼氏征陽(yáng)性，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀�？紤]為生脈注射液引起的剝脫性皮炎。 典型病例3：患者，男，52歲，因胸悶、胸痛入院，給予5%葡萄糖注射液加生脈注射液20ml靜脈滴注，用藥后約20分鐘，患者出現(xiàn)皮疹、風(fēng)團(tuán)、劇烈瘙癢、呼吸困難等癥狀，立即停藥，吸氧，給予抗過(guò)敏治療，約15分鐘后癥狀緩解，第二天重復(fù)使用生脈注射液，皮疹等再次出現(xiàn)，經(jīng)同樣處理后癥狀消失。
二、臨床不合理用藥情況
    國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫(kù)中生脈注射液不良反應(yīng)/事件報(bào)告分析顯示，該產(chǎn)品在臨床上存在不合理使用的現(xiàn)象。不合理用藥現(xiàn)象主要表現(xiàn)為以下幾種情況：
1、超劑量用藥
生脈注射液說(shuō)明書(shū)中規(guī)定的用法用量：“靜脈滴注：1次20-60ml，用5%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后使用，或遵醫(yī)囑”，508例嚴(yán)重病例中，一次使用劑量超過(guò)60ml的有9例，其中單次用藥劑量最高達(dá)250ml。
2、混合用藥
生脈注射液嚴(yán)重病例報(bào)告中，有20例存在明確的混合用藥現(xiàn)象�；旌鲜褂玫乃幤芬渣S芪注射液最為多見(jiàn)
3、過(guò)敏體質(zhì)用藥：
嚴(yán)重病例報(bào)告中，有15例病例患者有既往藥物過(guò)敏史，其中一例既往使用生脈注射液出現(xiàn)胸悶，第二次使用后發(fā)生過(guò)敏性休克。

摘自《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》

部分不合理處方分析

處方一：

疾病名稱(chēng)：患者食道靜脈曲張，破裂出血.
腦垂體后葉素注射液 20u ivgtt
維生素K1注射液 40mg ivgtt
5%葡萄糖注射液 500ml ivgtt
    后果：兩藥合用，使腦垂體后也素部分失活
    機(jī)理：腦垂體后葉素未復(fù)雜的多肽激素，含催產(chǎn)素和加壓素。有止血升壓作用，維生素K1為脂溶性維生素，是肝內(nèi)合成凝血酶必需物質(zhì)，血液中凝固出現(xiàn)遲緩。維生素K1可促使肝臟合成凝血酶原，并促進(jìn)肝臟合成血漿凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ達(dá)止血作用，加壓素分子結(jié)構(gòu)中含有酚羥基，與維生素K1注射液合用時(shí)由于后者含有吐溫—80，吐溫—80為非離子表面活性劑，內(nèi)含聚氧乙烯基，能與含酚羥基化合物產(chǎn)生氫鍵形成復(fù)合物而降效.

處方二：

胃復(fù)安 5mg*20 1# tid
復(fù)合維生素B片 2#tid
原因：小兒患者消化不良，惡心嘔吐，使用胃復(fù)安止吐
    后果：患兒出現(xiàn)急性張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，引起錐體后系反應(yīng)。
    機(jī)理：胃復(fù)安為臨床常用的止吐藥，有較好止吐功效，能抑制細(xì)胞網(wǎng)狀組織，抑制嘔吐中樞的化學(xué)反應(yīng)感受區(qū)。使由于該受體興奮所導(dǎo)致的惡心、嘔吐，食欲不振等不適，癥狀解除。小兒應(yīng)用胃復(fù)安引起錐體外系反應(yīng)情況并不少見(jiàn)。胃復(fù)安為多巴胺受體阻滯劑，抑制紋狀體內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)的抑制作用減弱，而膽堿能神經(jīng)的興奮作用則相對(duì)增強(qiáng)。故臨床出現(xiàn)急性張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙等錐體外系反應(yīng)。
處置：小兒患者少用胃復(fù)安，必要時(shí)用其它止吐藥，可用氯丙嗪

藥劑科 虞澤 供稿

2011版癌痛診療規(guī)范要點(diǎn)解析

遵循4項(xiàng)評(píng)估原則
    常規(guī)評(píng)估 對(duì)有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容，并在8小時(shí)內(nèi)完成。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)鑒別爆發(fā)性疼痛發(fā)作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛。
    量化評(píng)估 其包括最近24 h內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。常用方法為數(shù)字分級(jí)法（NRS）、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）。全面評(píng)估 該原則是指對(duì)疼痛病因及類(lèi)型，疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史（如精神病史、藥物濫用史）等進(jìn)行全面評(píng)估。在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月，常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI）》。
    動(dòng)態(tài)評(píng)估 其包括疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。
   點(diǎn)評(píng) 癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提，“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的評(píng)估原則是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外癌痛評(píng)估的公認(rèn)原則，臨床醫(yī)生應(yīng)該將這個(gè)原則應(yīng)用在癌癥疼痛評(píng)估中，通過(guò)常規(guī)評(píng)估，可較早地將患者納入規(guī)范的癌痛診療過(guò)程，也有利于確定癌痛的病因?qū)W診斷和疼痛程度定性，包括及時(shí)鑒別爆發(fā)性疼痛的病因。
    精確評(píng)估（如NRS、面部表情評(píng)估量表法及VRS）為癌痛治療提供基礎(chǔ)。對(duì)于不同的分值或分級(jí)的癌痛患者，醫(yī)生可以有針對(duì)性地選擇治療方法和調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量、配伍和增減輔助性治療藥物。此外，治療過(guò)程中的全面評(píng)估（如患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力和食欲）和動(dòng)態(tài)間斷評(píng)估，不僅使醫(yī)生了解止痛效果和病情進(jìn)展，而且強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生應(yīng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定相應(yīng)的功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療
阿片類(lèi)藥物初始和維持給藥方法
    初始劑量滴定 阿片類(lèi)止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱(chēng)為劑量滴定。對(duì)初次接受阿片類(lèi)藥物的患者，按照如下原則滴定：接受嗎啡即釋片治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5~15 mg，q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿(mǎn)意，應(yīng)于1小時(shí)后據(jù)疼痛程度給予滴定劑量密觀(guān)疼痛程度及不良反應(yīng)。第1天治療結(jié)束后，計(jì)算第2天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。
    第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％~20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0~3分。
    維持用藥 我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物包括嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%~20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥按時(shí)給藥。
    阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（表2）。如需減少或停用阿片類(lèi)藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。
    防治不良反應(yīng) 阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類(lèi)藥物物不良反應(yīng)多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類(lèi)止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。
點(diǎn)評(píng) 《規(guī)范》中將癌痛的治療分為病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療，并提倡病因治療和以藥物治療為基礎(chǔ)治療方法。規(guī)范重申了世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則，既口服給藥、按階梯用藥、按時(shí)用藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)。
    在藥物治療的方法中，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥仍然是這個(gè)新的癌痛治療規(guī)范中推薦的中、重度疼痛治 療首選藥物。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物。長(zhǎng)期用阿片類(lèi)止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。具體介紹了根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量阿片類(lèi)止痛藥，當(dāng)療效及安全性存在較大個(gè)體差異時(shí)，強(qiáng)調(diào)逐漸調(diào)整劑量，直至獲得最佳用藥劑量，即劑量滴定給藥法。規(guī)范還將抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑和局部麻醉藥作為輔助鎮(zhèn)痛藥物列入規(guī)范。
    此外，規(guī)范列舉了在臨床上廣泛應(yīng)用的多種非藥物治療方法（如介入治療、針灸、認(rèn)知行為訓(xùn)練等）。上述非藥物療法與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛療效。
患者及家屬宣教
    癌痛治療過(guò)程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，臨床專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地開(kāi)展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無(wú)益；多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類(lèi)藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀(guān)察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪(fǎng)。

中成藥不合理用藥現(xiàn)象

辨證不足：不依據(jù)“熱則寒之，寒之熱之，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則。
    用法用量不當(dāng)：認(rèn)為中成藥無(wú)毒副作用，劑量過(guò)小達(dá)不到治療效果，隨意加大劑量，劑量過(guò)大則會(huì)引起嚴(yán)重的毒副作用。
含毒性藥品的不合理應(yīng)用.
配伍不當(dāng)
    濫用滋補(bǔ)性中成藥：“疲勞就是虛”，全社會(huì)人人皆虛現(xiàn)象。
    同類(lèi)藥物多種并開(kāi).合理應(yīng)用中成藥要注意：安全性，有效性，適當(dāng)性，經(jīng)濟(jì)性。中成藥和西藥的聯(lián)合應(yīng)用
1.“藥的整體調(diào)節(jié)結(jié)合西藥的靶向治療”是疾病康復(fù)的最佳方式。 2.中西醫(yī)結(jié)合不是簡(jiǎn)單的中藥加西藥，而是疾病本身有無(wú)應(yīng)用中藥和西藥的證據(jù)。
應(yīng)用中藥的證據(jù)——證候的辨證論治。
應(yīng)用西藥的證據(jù)——各種理化檢查的異常。
溫馨提示：
1、 中藥作為自然界的天然藥物，相對(duì)于化學(xué)合成的非自然藥物，其本身毒副作用是很小的。
不正確的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致中藥療效的降低，這是目前老百姓認(rèn)為中藥療效差的主要原因。
    不正確的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致中藥不良反應(yīng)發(fā)生率的增加。

PPI對(duì)哮喘控制不佳的兒童有害無(wú)益

無(wú)癥狀的胃食管反流（GER）在哮喘兒童中普遍存在。一些兒童哮喘患者盡管吸入了糖皮質(zhì)激素，病情仍然無(wú)法控制，因而人們推測(cè)，胃食管反流可能是難治性?xún)和�哮喘的原因。那么，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是否有利于哮喘控制呢。
    美國(guó)的學(xué)者霍爾布魯克（Holbrook）等人研究顯示，對(duì)于哮喘病情控制不佳且無(wú)GER癥狀的兒童，在吸入糖皮質(zhì)激素之外給予蘭索拉唑并不能改善其癥狀和肺功能，且不良事件增加。該研究2012年1月25日在線(xiàn)發(fā)表于《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）。
研究及背景簡(jiǎn)介
    無(wú)論是否有反流癥狀，醫(yī)生們經(jīng)常會(huì)對(duì)控制不佳的哮喘患者應(yīng)用PPI治療。在成年的哮喘患者中，PPI可能對(duì)有反流癥狀的人群有療效，對(duì)無(wú)反流癥狀的人群則無(wú)效。
專(zhuān)家小組認(rèn)為，針對(duì)無(wú)GER癥狀的哮喘反復(fù)發(fā)作兒童，其檢查和治療的研究還很不深入.
    此前，海德?tīng)枺℉aydel）等人的開(kāi)放性前瞻研究評(píng)估了44例中度持續(xù)性哮喘兒童，經(jīng)埃索美拉唑和甲氧氯普胺治療1年后哮喘癥狀獲得臨床改善。布克（Book）等人的研究提示，PPI可改善有明顯GER癥狀的哮喘兒童癥狀和氣道反應(yīng)性，然而斯托達(dá)爾（Strødal）等人的研究則顯示，對(duì)有哮喘和GER的兒童，奧美拉唑的療效與安慰劑并無(wú)差別
    霍爾布魯克等人的試驗(yàn)，旨在驗(yàn)證假設(shè)——哮喘病情控制不佳且無(wú)GER癥狀的兒童，在吸入糖皮質(zhì)激素之外給予蘭索拉唑，將改善哮喘控制。研究結(jié)果顯示，對(duì)于哮喘病情控制不佳且無(wú)GER癥狀的患兒，蘭索拉唑并無(wú)療效，而且不良事件增加。
   研究者認(rèn)為，此前關(guān)于有GER癥狀的哮喘兒童PPI治療的臨床研究，并未證實(shí)PPI對(duì)呼吸道的明確療效。這些研究結(jié)果與該研究一起提醒人們，PPI治療對(duì)于哮喘控制不佳的兒童，療效無(wú)法保證。
研究者稱(chēng)其試驗(yàn)結(jié)果并未駁斥GER引發(fā)兒童慢性咳嗽的可能。最近一項(xiàng)研究顯示，在出現(xiàn)慢性咳嗽前，非哮喘兒童常有GER發(fā)作。
   “抗酸治療有利于控制哮喘”只是傳說(shuō)
    美國(guó)亞利桑那大學(xué)馬丁內(nèi)斯教授在同期述評(píng)中指出，雖然哮喘患兒比非哮喘患兒更多報(bào)告有胃食管反流�。℅ERD）癥狀，但是，埃爾—斯拉格（El-Serag）等人的系統(tǒng)回顧研究卻顯示GERD和哮喘之間的因果關(guān)聯(lián)無(wú)法確定�？顾嶂委煂�(duì)哮喘控制不佳患兒的所謂療效很大程度上是軼事。
    哮喘兒童接受GERD相關(guān)治療的可能性非常高。有研究顯示，13～14歲的哮喘患者接受GERD相關(guān)治療的可能性是非哮喘者的8倍。哮喘控制不佳由GER或GERD導(dǎo)致，這個(gè)推論造成了GERD治療藥物在哮喘患者中的應(yīng)用顯著增加。
    霍爾布魯克等人發(fā)表于JAMA的研究顯示，對(duì)于哮喘病情控制不佳且無(wú)GER癥狀的患兒，蘭索拉唑并無(wú)療效。此外，研究者提到治療組中有些不良反應(yīng)發(fā)生得比安慰劑組更頻繁。蘭索拉唑治療與上呼吸道感染、喉嚨痛和支氣管炎的發(fā)病率升高相關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)印證了此前關(guān)于PPI治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的報(bào)告。
究結(jié)果表明GER/ GERD在哮喘發(fā)病中并未扮演重要角色，因此應(yīng)強(qiáng)烈阻止PPI用于哮喘治療。目前美國(guó)國(guó)立心、肺和血液研究所（NHLBI）的《哮喘診斷和管理指南》推薦對(duì)控制不佳哮喘患者行經(jīng)驗(yàn)性GERD治療是不合理的，應(yīng)及時(shí)修訂。
    鑒于其潛在的副反應(yīng)，這些藥物應(yīng)該被僅限用于治療GER/ GERD。兒童使用PPI在過(guò)去十年中大幅增加，這毫無(wú)根據(jù)，而且令人擔(dān)憂(yōu)
    臨床醫(yī)生將特定年齡組或特定疾病表型人群使用的藥物用于其他療效從未被證明的人群，這種現(xiàn)象絕不僅限于PPI，這樣做既增加了副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)患者沒(méi)有任何額外的好處，還大大增加了哮喘的治療成本。
    哮喘和胃食管反流病均為小兒常見(jiàn)病，pH監(jiān)測(cè)證實(shí)哮喘患兒胃食管反流非常常見(jiàn)，雖然兩者是否存在必然聯(lián)系仍未明確，但臨床上對(duì)哮喘患兒，特別是吸入糖皮質(zhì)激素治療后病情仍然無(wú)法控制者，使用PPI在臨床并非少見(jiàn)。
   霍爾布魯克的研究納入306例吸入糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的哮喘患兒，隨機(jī)將其分為兩組，一組接受蘭索拉唑治療，另一組接受安慰劑。結(jié)果顯示，兩組的哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）評(píng)分、哮喘相關(guān)生活質(zhì)量及控制不佳的哮喘發(fā)作相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另有115名參與者進(jìn)行了24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)，胃食管反流病患病率為43%。在食管pH值異常的患者中，同安慰劑相比，亦未發(fā)現(xiàn)蘭索拉唑具有任何哮喘治療作用。此外，研究發(fā)現(xiàn)接受蘭索拉唑治療組的上呼吸道感染、喉嚨痛和支氣管炎風(fēng)險(xiǎn)更高。
    目前兒童患者中PPI的使用越來(lái)越多，同時(shí)PPI長(zhǎng)期使用的安全性問(wèn)題也逐步被認(rèn)識(shí)。該研究雖然再次證實(shí)哮喘患兒胃食管反流病患病率高，但并不支持為了確定PPI對(duì)哮喘患兒是否有療效而常規(guī)行食管pH值監(jiān)測(cè)，亦不支持對(duì)哮喘控制不佳的兒童進(jìn)行PPI試驗(yàn)。該研究警示哮喘患兒不要輕易使用PPI

摘自《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）

瑞舒伐他汀調(diào)脂優(yōu)于阿托伐他汀

    美國(guó)學(xué)者進(jìn)行的LUNAR研究表明，在急性冠脈綜合征患者中，瑞舒伐他汀40 mg降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及改善其他血脂指標(biāo)的效果顯著優(yōu)于阿托伐他汀80 mg。論文于2012年2月23日在線(xiàn)發(fā)表于《美國(guó)心臟病學(xué)雜志》（Am J Cardiol）。
    目前推薦急性冠脈綜合征患者接受早期強(qiáng)化降LDL-C治療。LUNAR研究在急性冠脈綜合征患者中隊(duì)瑞舒伐他汀和阿托伐他汀降低LDL-C的效果進(jìn)行了比較。此項(xiàng)研究共納入825例因急性冠脈綜合征住院并且起病在48小時(shí)之內(nèi)的成人冠心病患者；受試者被隨機(jī)分配接受瑞舒伐他汀20 mg（RSV20）、瑞舒伐他汀40 mg（RSV40）或阿托伐他汀80 mg（ATV80）治療12周。
    結(jié)果顯示，RSV40降低LDL-C的效果顯著優(yōu)于ATV80（P=0.02）。RSV20降低LDL-C的效果與ATV80相似。RSV40和RSV20升高HDL-C的效果顯著優(yōu)于ATV80。在改善其他大部分次要有效性指標(biāo)方面，RSV40亦顯著優(yōu)于ATV80，但RSV20對(duì)上述指標(biāo)的效果與ATV80基本相似。12周時(shí)各治療組的耐受性均較好.

摘自《美國(guó)心臟病學(xué)雜志》（Am J Cardiol）

β—內(nèi)酰胺類(lèi)藥物能否聯(lián)用？如能聯(lián)用，什么情況下是合理的？

    你好β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜上的特殊蛋白即青霉素結(jié)合蛋白(penicillin binding proteins，PBPs)發(fā)揮殺菌作用。兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)之間的協(xié)同作用很少見(jiàn)到，體外多顯示無(wú)關(guān)或相加作用，拮抗作用有時(shí)也會(huì)看到。為避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)用互相競(jìng)爭(zhēng)作用靶位產(chǎn)生耐藥，一般不主張同時(shí)使用兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。 但由于各種細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBPs數(shù)目、分子量、對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的敏感性不同，當(dāng)聯(lián)用的兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素分別作用于不同的青霉素結(jié)合蛋白或其中一種可發(fā)揮β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用時(shí)，可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用。 阿莫西林與頭孢噻肟（或頭孢曲松）聯(lián)用：Mainardi等研究了針對(duì)腸球菌的兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的協(xié)同作用。在50株臨床分離糞腸球菌中，阿莫西林與頭孢噻肟聯(lián)用對(duì)大多數(shù)腸球菌表現(xiàn)出協(xié)同作用。推測(cè)協(xié)同作用的產(chǎn)生與低濃度阿莫西林使PBPs4及PBPs5部分飽和，4μg/ml的頭孢噻肟使PBPs2及PBPs3完全飽和有關(guān)。阿莫西林與頭孢曲松也在糞腸球菌感染的實(shí)驗(yàn)性心內(nèi)膜炎中表現(xiàn)出協(xié)同作用。在心內(nèi)膜炎動(dòng)物模型研究中，氨芐西林/頭孢曲松的藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)使得這種結(jié)合比阿莫西林/頭孢噻肟更有效。 美西林與其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用：如與氨芐西林、羧芐西林及頭孢孟多鈉聯(lián)合應(yīng)用，美西林對(duì)PBP2有很強(qiáng)的親和力，使細(xì)菌形成大而圓的細(xì)胞，而其他許多β-內(nèi)酰胺類(lèi)主要作用PBP3，使細(xì)菌形成絲狀體，因此兩者聯(lián)合應(yīng)用�？色@協(xié)同作用，使細(xì)菌迅速死亡。 由兩種抗生素組成的復(fù)方制劑： ①阿莫西林/氟氯西林：為阿莫西林與氟氯西林按1﹕1比例組成的復(fù)合抗生素。氟氯西林主要?dú)�滅耐�?內(nèi)酰胺酶金葡菌和其他陽(yáng)性菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有抑制作用。阿莫西林則對(duì)G-菌都有高效殺菌作用。因此兩者結(jié)合增強(qiáng)了殺菌能力，擴(kuò)大了抗菌譜。 ②阿莫西林/雙氯西林鈉：阿莫西林的抗菌譜與氨芐西林相同，但殺菌作用優(yōu)于氨芐西林。對(duì)產(chǎn)酶耐藥金黃色葡萄球菌及產(chǎn)酶耐藥陰性桿菌和綠膿桿菌無(wú)效。雙氯西林屬抗葡萄球菌青霉素類(lèi)，對(duì)金葡菌產(chǎn)酶株有良好的抗菌作用，體外抗菌活性以雙氯西林最強(qiáng)。兩藥合用使抗菌性能起到互補(bǔ)作用。 ③氨芐西林/氯唑西林鈉：為氨芐西林鈉和氯唑西林鈉等量混合物，氨芐西林有廣譜抗菌性質(zhì)，但不耐酶。氯唑西林則有耐金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生的青霉素酶性質(zhì)，兩者聯(lián)合使抗菌性能起互補(bǔ)作用，對(duì)產(chǎn)酶金葡菌和其他一些G+菌和少數(shù)G-菌有抗菌作用。

我院一類(lèi)精神藥品、麻醉藥品使用流程圖

2012年第一次藥事會(huì)通過(guò)的新藥

2012年第一季度我院不良反應(yīng)報(bào)表